Sinovitis transitoria de la cadera
J. de Pablos
Hospital San Juan de Dios. Hospital de Navarra (Pamplona)
Es la causa más frecuente de dolor en la cadera en los niños menores de diez años.
SINONIMIA
Cadera irritable, artritis transitoria de cadera, coxitis transitoria, sinovitis tóxica, cadera de observación, hidrartrosis intermitente, coxitis serosa simple cadera fantasma, epifisitis aguda transitoria, coxitis fugax.
CONCEPTO
Esta entidad no está muy bien delimitada de otras que presentan rasgos parecidos y por tanto el concepto carece de la precisión que se puede utilizar para definir otras lesiones. Pero podemos decir que, la sinovitis transitoria de la cadera, es una condición patológica de la cadera en la edad media de la niñez, caracterizada por la aparición de manera más o menos aguda de coxalgia y marcha claudicante, sin cambios radiológicos significativos, cuya clínica cede habitualmente con tratamiento sintomático. En la evolución posterior pueden darse recurrencias del cuadro y, por lo general no quedan secuelas.
INCIDENCIA
En la sinositis transitoria de la cadera (STC) es muy difícil dar datos sobre su incidencia absoluta, por dos razones fundamentales: en primer lugar, como decíamos, no es una entidad perfectamente definida, y, en segundo, es muy probable que muchos niños afectos de STC no hayan sido nunca vistos por el médico dada su habitual resolución espontánea en pocos días.
Sin embargo, dentro de los casos diagnosticados de STC, si que hay más datos sobre la incidencia relativa, según diversos factores: Haveisein y cols. estudian lo publicado sobre el tema en la literatura inglesa desde el trabajo de Miller en l931 hasta el momento de su revisión, obteniendo los siguientes resultados: el total de casos publicados es de l.346 episodios en 1.328 pacientes, aunque la mayoría estaban, según los autores de la revisión, incompletamente caracterizados. La afectación era bilateral en un 4.5% de los casos correspondiendo el resto a casos unilaterales (izquierdo o derecho a partes casi iguales). La media de edad era de 5,9 años, como era de esperar, dado que la gran mayoría de estos pacientes tenían entre 3 y l0 años en el momento del diagnóstico. De todos modos, en su revisión de la literatura, estos mismos autores encuentran un rango de edades desde 3 meses hasta l5 años de edad. La relación chicos/chicas era de 1,8:1 aunque algunos de los trabajos revisados encontraban una relación mayor (hasta de 4:1). Estos datos son, en esencia, compartidos también por Mac Ewen y cols. en una publicación de 1986.
ETIOLOGÍA
Por el momento la etiología en la sinovitis transitoria de la cadera, es desconocida.
Se han propuesto sin embargo varias hipótesis:
1. Trauma.
2. Infección.
3. Reacción inmunológica ante antígenos virales o bacterianos.
4. Reacción alérgica.
En cualquier caso, los autores que se han dedicado específicamente al estudio de este tema, no encuentran muestras evidentes de que ninguno de los factores mencionados pueda considerarse causante de esta condición.
PATOGENIA
Sea cual sea el agente etiológico, la idea de que éste produce en la cadera cambios inflamatorios, es ampliamente aceptada. Concretamente se acepta que básicamente, lo que se produce es una sinovitis, hecho observado por algunos autores anatomopatológicamente. Lo que sucede posteriormente es más discutido. Como durante cualquier sinovitis en el organismo, se puede producir un cierto grado de derrame articular.
PATOLOGÍA
Los pocos casos en que se ha realizado biopsia sinovial con el diagnóstico clínico-radiológico de STC han mostrado una reacción inflamatoria no específica de dicha membrana.
En cuanto al líquido intraarticular, han sido numerosas las punciones articulares realizadas y los resultados publicados en su gran mayoría no son compatibles con etiología infecciosa.
CLÍNICA
El motivo de la primera consulta, es por lo general una marcha claudicante por dolor.
Como veíamos, es más frecuente en niños varones y de edades comprendidas entre los 3 y l0 años.
El comienzo clásicamente se ha calificado de agudo, en la mayoría de los casos, pero en sendos trabajos publicados últimamente se afirma que en el 50% de los casos el comienzo es de tipo gradual y en el 50% restante lo es agudo (no más de l-3 días).
En el examen físico se puede observar que la cadera afecta habitualmente está más o menos inmóvil en una posición de flexión abducción y rotación externa moderada. La movilidad está limitada al tender hacia posiciones contrarias a las mencionadas y es dolorosa en sus extremos. Con frecuencia puede observarse contracturas musculares alrededor de la cadera y la palpación a ese nivel no siempre es dolorosa. No es infrecuente observar atrofia muscular en el muslo (10-15% de los casos). Por lo general, el niño no presenta apariencia de estar enfermo -buen estado general-.
La temperatura es normal o ligeramente elevada. Los datos de laboratorio son inespecíficos y su utilidad primordial está en el diagnóstico diferencial de otras enfermedades que sí presentan cambios característicos a este respecto. El recuento de glóbulos blancos es normal o ligeramente elevado y ocasionalmente presenta una discreta desviación izquierda. La velocidad de sedimentación globular también es normal o moderadamente elevada.
La coexistencia en algunos casos de infecciones de vías aéreas superiores u otras localizaciones coexistentes con el cuadro de STC podrían explicar estas ocasionales alteraciones ligeras en la temperatura y los datos de laboratorio.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Característicamente, el estudio radiológico de una cadera diagnosticada clínicamente de sinovitis transitoria, es compatible con el de una cadera normal. Sin embargo en algunos trabajos se han reportado cambios radiológicos en esta entidad como, por ejemplo, cambios de partes blandas compatibles con edema muscular que causan difuminación de las sombras musculares y capsulares. Es posible también observar un ensanchamiento del espacio articular medial, pero para que sea significativo debe ser mayor de 2 mm. con respecto a la cadera contralateral, lo cual es relativamente infrecuente.
La gammagrafía isotópica, Tc-99, hasta el momento no ha presentado resultados constantes en la STC, lo cual no nos permite establecer un patrón característico.
Por fin, incluida por conveniencia en este apartado, mencionaremos la utilidad de la ultrasonografía en la STC para la detección de la efusión articular que según Kallio y cols. ha mostrado una mayor sensibilidad que la radiología convencional en este aspecto concreto.
HISTORIA NATURAL
La STC presenta generalmente un curso benigno con resolución espontánea en pocos días o semanas y sin secuelas significativas a medio-largo plazo.
No obstante, algunos autores han observado evolución hacia coxa magna o moderados cambios degenerativos prematuros. Otra de las mencionadas complicaciones en la historia natural de la STC, es la evolución de esta última hacia la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Efectivamente, las dos entidades tienen rasgos comunes: edad de aparición, mayor afectación en varones, hallazgos clínicos etc. y sólo los hallazgos radiológicos son claramente distintos. Esto hace sugestiva la idea de que ambas enfermedades puedan tener un fondo común. Esto es algo sujeto todavía a diferentes conjeturas, y la teoría que más se ha barajado es la de que en la STC existe -por un fenómeno de tamponamiento articular- una isquemia capital femoral que si no se resuelve puede acabar en necrosis ósea (enf. de LCP). Hemos visto, sin embargo, como esta teoría tiene también sus detractores (Kallio p. ej.) por el momento no se pueden sacar conclusiones definitivas al respecto.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante una posible STC, la entidad más urgente a descartar, es la artritis séptica de cadera que en horas puede causar lesiones irreversibles en dicha articulación, si no se trata a tiempo. La condición general del paciente (fiebre, deshidratación, dolor continuo, etc.), las pruebas de laboratorio y los signos flogóticos a nivel de la cadera afecta, nos darán la clave del diagnóstico. La edad del paciente también puede orientarnos ya que la artritis séptica es más frecuente en lactantes y la STC lo es en niños mayores de 3-4 años. Ante la mínima duda razonable, está indicada la punción y cultivo del líquido extraído lo que, correctamente realizado, con frecuencia, nos dará el diagnóstico definitivo.
Otros diagnósticos diferenciales son: en primer lugar la enfermedad de Legg-Calve-Perthes, y además, artritis reumatoide juvenil monoarticular, osteomielitis (también diagnóstico diferencial de relativa urgencia), fiebre reumática y osteoma osteoide. La mayoría de estas últimas, son descartables por los hallazgos radiológicos y pruebas de laboratorio.
TRATAMIENTO
Para Mac Ewen y cols. el aspecto más urgente del tratamiento es descartar artritis séptica de cadera. En caso, como veíamos, de duda razonable está indicada la punción-aspiración de la cadera. Para Haveisen y cols. la indicación para realizar punción articular, está ante un niño con decaimiento franco del estado general, con radiografía sugestiva de efusión articular -ensanchamiento del espacio articular- y con sospecha muy fundada de presentar artritis séptica. El liquido extraído debe ser examinado inmediatamente macro y microscópicamente y enviado para su cultivo.
Una vez realizado el diagnóstico, el paciente debe ser encamado -reposo- en una posición confortable que en ocasiones es más fácil de conseguir con tracción cutánea (es conveniente, que incluso en tracción, la cadera quede en ligera flexión). Autores como Wingstrand y cols. encuentran primordial que la cadera quede en 45º de flexión durante este período de reposo para disminuir la presión intraarticular, ya que en extensión ésta aumenta y puede poner en peligro el riego sanguíneo a nivel de la epífisis proximal femoral.
A este tratamiento se puede asociar alguna medicación analgésico-antiinflamatoria, tipo aspirina, como coadyuvante.
La mayoría de los pacientes responden rápidamente ante este tratamiento, con cese de la sintomatología en 24-48 horas -lo cual a su vez ayuda a confirmar el diagnóstico-.
Si no existe esta respuesta favorable en los primeros días de tratamiento, debemos reconsiderar el diagnóstico.
Algunos autores han empleado antibióticos para el tratamiento de la STC con un efecto no significativo en lo referente a rapidez de desaparición de la sintomatología.
Por fin, mencionaremos la conveniencia, aunque no exista ningún signo ni síntoma de afectación, de revisar clínica y radiológicamente al paciente hasta por lo menos 6 meses después del episodio de STC por la posibilidad ya comentada de que este evolucione hacia una enfermedad de LCP. Kallio, sin embargo, no considera necesaria esta precaución ya que no opina que la STC y la enfermedad de LCP tengan la relación tan estrecha citada por otros grupos de trabajo.
BIBLIOGRAFÍA
Bensahel H, Bok B, Cavailloles F, Csukonyi Z. Bone scintigraply in Perthes disease. J Pediatr Orthop 1983; 3:302-305.
Blockey NJ, Porter BB. Transient synovitis of the hip: a virological investigation. Br Med J l968; 4:557-558.
Carty H, Maxted M, Fielding JA, Gulliford P, Owen R. Isotope scanning in the “irritable hip syndrome” Skeletal Radiol 1984; 11:32-37.
Fernández de Valderrama JA. The “observation hip” syndrome and its late sequelae. J Bone Joint Surg 1963; 45-B:462-470.
Finder JG. Transitory synovitis of the hip joint in childhood. JAMA 1936; l07:3-5.
Gershuni DH, Hargens AR, Lee YF, Greenberg EN, Zapf R, Akeson WH. The questionable significance of hip joint tamponade in producing osteonecrosis in Legg-Calvé-Perthes syndrome. Pediat. Orthop 1983; 3:280-286.
Hardinge K. The etiology of transient synovitis of the hip in childhood. J Bone Joint Surg l970; 52-B:l00-107.
Haveisen C, Weiner DS, Weiner SD. The characterization of “Transient Synovitis of the hip” in children. J Red Orthop 1986; 6:11-17.
Hulth A. The femoral head-dead or alive Acta Orthop Scand 1985; 56:193-195.
Kallio P, Ryoppys, Jappinen S, Siponmaa AK, Jaaskelainen J, Kunnamo Y. Ultrasonography in hip disease in children. Acta Orthop Scand 1985; 56:367-371.
Kallio P, Ryoppy S. Hyperpressure in juvente hip disease. Acta Orthop Scand l985; 56:211-214.
Kloiber R, Pauvlosky W, Portuer O, Gartke K. Bone scintigraphy of hip joint effusions in children. AJR 1983; 140:995-999.
Mac Ewen GD, Bunnell WP, Ramsey PL. Transient synovitis. En Lovell WW, Winter RB, (Ed): Pediatric Orthopedics. Lippincott Cl. Filadelfia. 1986. pp, 770-773.
Miller OL. Acute transient synovitis of the hip joint. Jama 1931; 96:575-579.
Nachemson A, Scheller S. A clinical and radiological follow-up study of transient synovitis of the hip. Acta Orthop Scand 1969; 40:479-500.
Sharwood F. The irritable hip syndrome in children Acta Orthop Scand 1981; 52:633-638.
Sty JR, Simons GW, Starshak RJ. Reversible ischemia of the femoral head Clin Nucl Med 1983; 8:170.
Sutherland AD, Savage JP, Paterson DC, Foster BK. The nuclide bone-scan in the diagnosis and management of Perthes-disease. Bone Joint Surg 1980; 62-B:300-306.
Wingstrand H, Egund N, Carlin NO, Forsberg L, Gustafson T, Sunden G. Intracapsular pressure in transient synovitis of the hip. Acta Orthop Scand 1985; 56:204-210.
Wingstrand H, Baver GCH, Brismar J, Carlin NO, Pettersson H, Sunden G. Transient ischemia of the proximal femoral epiphysis in the child. Interpretation of bone scintimetry for diagnosis in hip pain. Acta Orthop Scand 1985; 56:197-203.
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