La marcha normal y la cojera en el niño
J. de Pablos
Hospital San Juan de Dios. Hospital de Navarra (Pamplona)
Las alteraciones de la marcha constituyen uno de los problemas por los que con más asiduidad se consulta al pediatra y al cirujano ortopédico.
La marcha normal
Independientemente de la edad, la marcha normal tiene unas fases comunes:
A) Fase de Apoyo
i) Impacto del talón
ii) Pie plano sobre el suelo. El sujeto se encuentra en equilibrio monopodal
iii) Impulso. Se produce el despegue del talón y apoyo reducido del antepie.
iv) Apoyo bipodal.
B) Fase de Balanceo
v) Miembro inferior oscilante.
vi) Extensión total de la rodilla.
En cualquier caso los niños, sobre todo hasta los 7-9 años en que desarrollan el patrón de marcha adulta, no marchan como si fueran adultos pequeños.
El niño, cuando comienza a caminar, lo hace con una amplia base de sustentación (como si llevara pañales), prácticamente no hay balanceo en los brazos, despegan menos los pies del suelo durante el balanceo y, en esa fase, mantienen el pie en ligero equinismo. Las rodillas permanecen en discreto flexo lo que facilita una cierta rotación interna tibial muy frecuente mientras aprenden a caminar. Para caminar más aprisa no hacen el paso más largo sino que dan más pasos, a diferencia de los adultos.
Toda esta combinación, además de la descoordinación inicial que progresivamente desaparece, hace que el niño pequeño tropiece y caiga con cierta frecuencia, lo cual constituye una de las consultas más habituales al ortopeda por parte de os padres. En esas ocasiones, el trabajo del profesional debe ir más encaminado a tranquilizar a la familia que a realizar ningún tratamiento al niño ya que no es necesario.
La marcha patológica
Para desarrollar una marcha normal es necesario:
a. Un generador de impulsos de locomoción: el área motora del Sistema Nervioso Central.
b. Extremidades inferiores de la misma longitud
c. Articulaciones sin rigideces
d. Fuerza muscular conservada y simétrica
Cualquier causa que dañe uno o varios de estos elementos podrá producir una marcha anormal o cojera.
Mecanismos que producen la marcha patologica
Independientemente de la enfermedad o alteración concreta que esté produciendo el trastorno de la marcha, hay unos cuantos mecanismos básicos responsables de este fenómeno:
• Dolor.
• Debilidad de la musculatura del cinturón pélvico (sobre todo músculos glúteos).
• Diferencias de longitud o asimetrías de las extremidades inferiores.
• Espasticidad. Incoordinación muscular.
• Trastornos funcionales (no orgánicos).
Dolor
Es la causa de cojera más frecuente. La edad del paciente y la localización del dolor nos ayudarán sobremanera a acercarnos al diagnóstico etiológico de la cojera y, por tanto, también al tratamiento. En ocasiones, típico en la enfermedad de Perthes, la cojera persiste durante un tiempo después de haber desaparecido el dolor y acaba desapareciendo espontáneamente.
Déficit de la musculatura glútea
Este grupo muscular es el principal responsable del mantenimiento del equilibrio durante el apoyo monopodal (sobre un solo pie). Si hay debilidad o parálisis a dicho nivel se produce un desequilibrio que conduce a la marcha conocida como “Trendelenburg” en honor de quien la describió. Hay tres razones por las que se puede producir una incompetencia glútea: la principal es la parálisis o paresia, es decir, una debilidad intrínseca glútea. La segunda es el acortamiento entre el origen y la inserción de dicha musculatura producido generalmente por un frenado del crecimiento del cuello femoral que conduce a un hipercrecimiento relativo del trocánter mayor. La tercera es la falta de apoyo de la cabeza femoral en el acetábulo que también conduce a un ascenso y, por tanto, acortamiento de la distancia origen-inserción de los músculos glúteos. Al contrario de la marcha antálgica (cojera por dolor), en la marcha en Trendelenburg la fase de apoyo de la extremidad inferior afecta no está acortada en el tiempo.
Debilidad global de la musculatura de la cintura pélvica
El ejemplo clásico de marcha anómala producida por este mecanismo está representado por la distrofia muscular. En estos casos, que con frecuencia son progresivos, la debilidad glútea bilateral conduce a una marcha en Trendelenburg bilateral y actitud lordótica de la columna lumbar para mantener el equilibrio. El diagnóstico tras el examen neurológico (Test de Gower, etc.) no suele ser complicado en los casos avanzados y al contrario lógicamente en estados incipientes.
Dismetría en las extremidades inferiores
Cuando se da esta circunstancia, y la diferencia en longitud de las extremidades inferiores es mayor de 2-3 cm, se produce un desequilibrio en la marcha más o menos notorio. Es importante conocer el hecho de que en enfermedades como la poliomielitis, además de una posible dismetría hay una afectación muscular y, por tanto, la cojera de estos pacientes suele estar condicionada por ambos factores.
Espasticidad
La marcha espástica, producida por la contracción exagerada (hipertonía) y descoordinada de distintos músculos o grupos musculares en las extremidades inferiores, tiene su representación más genuina en la parálisis cerebral infantil (PCI). En esta enfermedad, los músculos espásticos producen más frecuentemente marcha con caderas y rodillas flexas y tobillos pies en equino. La espasticidad, y por tanto la alteración de la marcha, puede variar desde una mínima afectación tanto en severidad como en número de músculos implicados hasta una afectación masiva que llegue realmente a impedir la deambulación.
Trastornos funcionales
Hay finalmente un tipo de trastorno de la marcha, cojera concretamente, que no se explica por alteraciones orgánicas como tales. Este es el caso, por ejemplo, de la cojera que se aprecia en niños con fracturas tibiales ya curadas y que, sin embargo, siguen produciendo cojera durante semanas o meses. Esta cojera puede explicarse por un “gesto” involuntario del niño al caminar –quizá por miedo en este caso- y que, aunque haya curado la fractura, no desaparece hasta pasado un tiempo.
Seguidamente, mencionaremos las etiologías más frecuentes que causan marcha patológica por grupos de edades, sin perjuicio de que en casos concretos ésta pueda también deberse a problemas infrecuentes que también deben ser valoradas, sobre todo, si se han descartado las más habituales.
Causas más frecuentes de cojera
Las patologías que pueden producir alteraciones en la marcha las podemos agrupar en:
l) Anatómicas
- Raquis: Inestabilidad C1-C2 (displasias óseas, síndrome de Down..),
Espondilolisis, Discitis, Compresión neurológica (infecciones, hernia
discal,…)
- Cadera: Luxación Congénita de Cadera, Sinovitis, Enfermedad de
Perthes , Epifisiolisis, Cadera en resorte.
- Rodilla: Osteocondritis Disecante, Menisco Discoideo,…
- Fracturas en EEII: toddler, estrés, patológicas.
- Dismetrías de EEII
- Pie: Enf. de Kohler, Coalición tarsiana,…
2) Generales
- Distrofias musculares (Duchenne, Wedning-Hofmann..)
- Trastornos Neurológicos Centrales (PCI, …)
3) Enfermedad ósea
- Leucemia
- Raquitismo
- Infección: absceso de Brodie, osteomielitis aguda,…
- Tumores
4) Patología articular:
- Artritis reumatoidea
- Artritis séptica
5) Histeria
6) Problemas Obvios
- Polio antigua
- Pie zambo inveterado
- Lesiones antiguas (amputaciones, etc.)
Tomado de: Easter Seal Guide to children's orthopedics. M. Rang.
Toronto Easter Seal Society, 1982.
Importancia de la historia clínica en los niños con cojera
Mercer Rang , en su libro "El Arte y la Práctica de la Ortopedia Infantil" hace mención de una serie de consultas típicas que de por sí dan una orientación importante para llegar al diagnóstico ante alteraciones de la marcha en los niños. De esta manera hace hincapié en la importancia de realizar una buena historia a los pacientes antes de empezar con las pruebas más sofisticadas, tendencia hoy en día más que habitual entre los médicos.
Niño de 1 año: "Estaba corriendo tan feliz y de repente comenzó a llorar sin querer poner el pie en el suelo". ( Diagnóstico probable: Fractura de los primeros pasos –toddler’s fracture-).
Niño de dos años: " El niño nació prematuramente y siempre ha caminado de puntillas". (Diagnóstico probable: Parálisis cerebral infantil -grado leve-).
Niña de dos años: "Desde que comenzó a caminar va claramente coja con la pierna muy hacia fuera" (Diagnóstico probable: Luxación congénita de cadera)
Niño de cuatro años: "El niño lleva unos días con catarro. Ayer ya comenzó a cojear un poco cuando fue a la cama, pero hoy por la mañana ya no quería poner el pie en el suelo". (Diagnóstico probable: Sinovitis transitoria de cadera).
Niño de cuatro años: "Este niño caminaba mejor antes que ahora. Se cae con la mínima piedra y tiene dificultad eal subir escaleras". (Descartar Distrofia Muscular -Ej. Enf. de Duchenne-)
Niño de seis años: " Cuando se cansa cojea. Esto ocurre desde hace unas semanas y no mejora. Sin embargo nunca se ha quejado claramente de dolor". (Diagnóstico probable: Enf. de Perthes).
Niño de diez años: "Hace unos días hizo una carrera de diez kilómetros en el colegio, cosa que no había hecho nunca. Ahora casi no puede caminar". (Diagnóstico Probable: Fractura de estrés).
Niño de diez años:" Desde hace días cojea y está con fiebre y mal estado general sin que sepamos de que puede ser". (Descartar Tumor Oseo)
Niño de 14 años: " Desde hace unos días cojea mucho sin haber tenido golpe alguno. Ha sido siempre así de gordito". (Diagnóstico Probable: Epifisiolisis Idiopática de la Cabeza Femoral).
Nota: Estos diagnósticos probables que se mencionan arriba no descartan otros quizá menos habituales. Con estos supuestos, el Dr. Rang trata de orientar sobre lo que puede pasar al niño cuando presenta una marcha alterada a distintas edades. Ante la duda se debe acudir al especialista quien recomendará las pruebas más adecuadas con el objetivo de confirmar o descartar la causa del problema.
© Creado y diseñado por J.de Pablos /J.A. Bruguera. 2006.