Fracturas Infantiles. Generalidades

J. de Pablos
Hospital San Juan de Dios. Hospital de Navarra (Pamplona)


I. Rasgos Particulares

  • Hueso infantil vs adulto
    • Fisis presente
    • Periostio más grueso
    • Mayor % de agua y componentes orgánicos
    • Cartílago epifisario más grueso
    • Elevada capacidad de regeneración tisular.
  • Tipos característicos de Fracturas Infantiles
    • img2img4Fisarias: Condicionadas por la fisis abierta: “locus minoris resistentiae” del hueso inmaduro
    • Tallo verde: El grosor del periostio mantiene una continuidad en la concavidad.

    • Rodete: Debida a la estructura metafisaria muy esponjosa y poco corticalizada.img8img6
    • Incurvación traumática: Resultado de la gran elasticidad del hueso infantil propiciada, a su vez por el alto porcentaje de componente orgánico y agua.
    • Ocultas: La alta proporción de cartílago de las epífisis de los niños hacen poco visibles a los Rx algunas fracturas osteocondrales y condrales.

 

 

  • imgfraRespuesta del hueso infantil ante las fracturas.
    • Consolidación
      • Rápida
      • Segura
    • Remodelación
      • Más activa en def. angulares y “ad latum”
      • Menos en def. rotacionales.
      • Las dismetrías tienden a permanecer
    • Hipercrecimiento
      • Más frecuente en fémur y tibia incluso tras consolidación espontanea. Se estabiliza a los 12-18 meses post-fractura.
      • img22Relación con tratamientos invasivos (placas, sobre todo).
      • Tiende a mantenerse en la madurez

    • Frenado del Crecimiento

      • Fisis distal femoral: > 50% de cierres fisarios prematuros independiente del tipo de fractura.
      • img27Fracturas tipos III, IV y V de Salter-Harris
      • Frenado central: dismetría.
      • Frenado periférico: deformidad angular.
    • Las rigideces articulares post-fractura son excepcionales

“Los niños no son adultos pequeños”. M. Rang, 1978.

II. Epidemiología

  • Al menos una fractura durante el crecimiento: 42% de niños y 27% de niñas (Landin, 1997)
  • Fractura que requiere ingreso hospitalario: 6,8 %  de todos los pacientes (Cheng, 1993)
  • 82% del total de fracturas: entre 6 y 11 años de edad (Diméglio, 1999).
  • Etiología:
    • Accidente doméstico: 37%
    • Accidente escolar: 20%
    • Accidente deportivo: 20%
    • Accidente de tráfico: 22%
      Estos porcentajes globales son variables dependiendo de la edad del niño
  • Localización:
    • Extremidades superiores vs Extremidades inferiores: 72% / 28%
    • Fisarias: 15-22% (Salter-Harris I y II: 73%)
    • Metafisaria: 45%
    • Diafisaria: 35-40%

III. Diagnóstico

  • Realizar las pruebas adecuadas en la cantidad adecuada.
  • Cuidar las pruebas de imagen
    • Buena calidad
    • Rx comparativos
    • Incluir el/los hueso(s) fracturado(s) completo(s) con las articulaciones adyacentes
  • Considerar fracturas ocultas en trauma severo sin hallazgos en la radiografía convencional: la clínica “manda”.

IV. Tratamiento

  • Principios
    • Restaurar la anatomía.
    • Evitar no-unión
    • Evitar daños fisarios
  • Grandes ventajas de los niños:
    • Consolidación con pocos problemas
    • Remodelación muy activa
    • Rigideces excepcionales
  • Tipos de Tratamiento
    • Conservador / quirúrgico
    • La elección depende de:
      • Facilidad de reducción
      • Tendencia al desplazamiento
      • Necesidad de reducción anatómica
    • Tipos de Osteosíntesis
      • Agujas de Kirschner
      • Placas (prácticamente abandonadas)/ tornillos
      • Varillas IM (Enclavado Elástico Endomedular Estable de Nancy -EEEE-)
      • Clavos IM. Muy controvertidos por potenciales:
        • Necrosis avascular en fémur proximal
        • Daños fisarios permantes
      • Fijación Externa
  • Tendencias actuales en el manejo de las fracturas infantiles.
    • 1955: “Cualquier cosa es mejor que una operación” (W. Blount).
    • 2000: Aunque controvertido en ocasiones, ha aumentado claramente la tendencia al tratamiento quirúrgico.
      Factores favorecedores:
      • Avances tecnológicos (Rx intraoperatorios, mejor instrumental, implantes más adecuados).
      • Técnicas operatorias menos agresivas.
      • Presiones económicas (acortar la hospitalización es ahora prioritario).
    • Algunos cambios específicos en las últimas décadas:
      • Fracturas supracondíleas de codo:
        • Fijación con agujas en fracturas desplazadas y/o inestables (Gartland II y III).
        • Reducción abierta si falla la reducción cerrada.
      • Fijación percutánea en fracturas de cóndilo lateral de codo.
      • Fracturas diafisarias de fémur:
        • Abandono progresivo de yesos en > 3-4 años de edad.
        • EEEE. Poco agresivo pero poco estable en fracturas conminutas.
        • Fijación externa, sobre todo en fracturas abiertas, conminutas, rodilla flotante y politrauma.
      • Osteosíntesis percutánea en fracturas alrededor de la rodilla. Los tornillos canulados son de gran ayuda.
      • EEEE en fracturas diafisarias de antebrazo.
        • Osteosíntesis percutánea en fracturas de tobillo.

“Es necesario, en todo caso, conservar y enseñar las técnicas no quirúrgicas a los residentes”. K. Wilkins, 1999.

V. Repaso topográfico

  • Codo
    • Diagnóstico y tratamiento ocasionalmente difícil por anatomía compleja y zonas epifisarias no osificadas.
    • Alto índice de complicaciones neurovasculares (“per se” e iátricas, entre las que destaca por su gravedad el S. de Volkmann).
  • Antebrazo distal
    • Las más frecuentes junto con falanges de la mano.
    • img3Tratamiento casi siempre conservador.
    • Vigilar desplazamiento
      • Con cúbito integro
      • Incluso con inmovilización satisfactoria (yeso ajustado)
    • Epifisiolis cubital: alto índice de cierre fisario prematuro.
  • Cadera

    img8

    • Frecuentemente necesitan tratamiento quirúrgico
    • Importante: precocidad en tratamiento.
    • Complicaciones frecuentes
      • Isquemia epifisaria
      • Daños fisarios permanentes
      • Consolidación viciosa
  • Diáfisis femoral
    • Tratamiento controvertido (yeso, EEEE, ExFix, Küntscher)
    • Complicaciones:
      • Consolidación viciosa rotacional
      • Necrosis cabeza femoral: Evitar introducir clavo IM por fosita piriforme
      • Hipercrecimiento: Mayor en tratamiento agresivos (invasión del foco). Como placas.
  • Rodilla
    • Alto porcentaje de fracturas fisarias
    • Fracturas intraarticulares y/o inestables: tratamiento quirúrgico.
    • Trastornos de crecimiento (Fig.10): > 50% en fracturas de fémur distal, sin importar el tipo (Wilkins, 1999).
    • img11Fracturas osteocondrales: Dificil diagnóstico.
    • RM y Artroscopia
      • Gran ayuda: revolución en las últimas décadas
      • Importante riesgo de excesos en diagnóstico y tratamiento.

 

VI. Prevención

  • Basada en:
    • Educación familiar
    • Concienciación social
    • Identificación / aminoración de riesgos

“El tratamiento es al detalle mientras que la prevención es al por mayor”.  M. Rang, 1978.

 

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Benson MKD et al. Children’s Orthopedics and Fractures. Edimburgo, Churchill-Livingstone, 1994.
  2. Blount WP. Fractures in Children. Baltimore, Williams & Wilkins, 1955.
  3. Burgos J, González Herranz P, Amaya S. Lesiones traumáticas del niño. Madrid, Ed. Panamericana, 1995.
  4. De Pablos, J. Fracturas Infantiles (3ª Ed.). Gijón, MBA. 2005
  5. Esteban Múgica B. Traumatología y ortopedia de las lesiones obstétricas en el niño. Madrid, Marbán, 1976.
  6. Green NE, Swiontowski ME. Skeletal Trauma in Children. Filadelfia, WB Saunders, 1994.
  7.    Judet R, Judet J, Lagrange J. Les fractures des membres chez l’enfant. Paris, Librarie Maloine, 1958.
  8.    Letts RM. Management of Pediatric Fractures. Edimburgo, Churchill-Livingstone, 1994.
  9.    MacEwen GD, Kasser JR, Heinrich SD. Pediatric Fractures: A Practical Approach to Assesment and Treatment. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993.
  10. Ogden JA. Skeletal Injuries in the Child. Nueva York, Springer, 2000.
  11. Rang M. Children’s Fractures. Filadelfia, JB Lippincott, 1983.
  12. Rockwood CA, Wilkins KE, King RE. Fractures in Children. Filadelfia, JB Lippincott, 1191.
  13. Salter RB, Harris WR. Injuries Involving the Epiphyseal Plate. J Bone Joint Surg 1963; 45A:587-622.
  14. Tachdjian MO. Pediatric Orthopedics. Filadelfia, WB Saunders, 1990.
  15. Weber BG, Brunner CH, Freuler F. Treatment of Fractures in Children and Adolescents. Berlin, Springer-Verlag, 1980.


© Creado y diseñado por J.de Pablos /J.A. Bruguera. 2006. 

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