Osteocondritis disecante de la rodilla
J. de Pablos
Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios
(Pamplona)
La osteocondritis disecante de la rodilla (ODR) es una lesión en la que un segmento del hueso subcondral sufre una isquemia transitoria y consecuente necrosis, pudiendo llegar a despegarse del resto del hueso epifisario. Con el tiempo, el cartílago articular adyacente puede también fallar, llegando, entonces, a desprenderse un fragmento osteocondral al espacio articular (cuerpo libre o “ratón articular”).
La articulación más frecuentemente afectada es la.
En el resto del capítulo nos referiremos a la presentación topográfica más frecuente en la OD que es la osteocondritis disecante de rodilla (ODR).
Quien primero describió cuerpos libres en una rodilla fue Ambroise Paré en 1558. En 1870, sir James Paget se refirió a la necrosis aséptica como la base patológica sobre la que se forman dichos cuerpos libres. Sin embargo, el nombre “osteocondritis dissecans” (osteocondritis disecante) se debe a F. König5 en un artículo publicado en 1887.
La ODR, en un 20-30%, tiene una presentación bilateral y se da más frecuentemente en varones que en mujeres (relación 3-4/1).
Como veremos, el rango de edad de aparición de la ODR es amplio pero podemos decir que es infrecuente en niños menores de 8-10 años y más frecuente en adolescentes y, sobre todo, en adultos jóvenes.
ETIOLOGÍA/PATOGENIA
Se han barajado múltiples teorías patogénicas pero ninguna ha logrado un consenso general. La etiología traumática (sobre todo asociada a “fatiga” por trauma repetido) parece gozar de más predicamento aunque también el factor hereditario se ha relacionado con la aparición de ODR, fundamentalmente por la frecuencia con que esta lesión se asocia a lesiones múltiples (30%) y a baja talla (13%)8.
Sea cual sea la etiología, la isquemia podría ser la base patogénica común y su resolución antes o después explicaría las diferencias en cuanto a la evolución de la ODR.
CLASIFICACIONES
Se han propuesto diversas clasificaciones en función de otros tantos factores pero las más populares se han realizado basadas en la edad, integridad condral, estabilidad ósea y localización de la lesión.
En lo referente a la edad, la ODR puede clasificarse en juvenil y del adulto dependiendo de si el paciente es esqueléticamente inmaduro o maduro.
En cuanto a la integridad del cartílago articular, la ODR puede ser cerrada o abierta dependiendo de que el cartílago esté en continuidad o no, y en cuanto a la estabilidad ósea ésta puede ser estable-inestable dependiendo de que haya nexo de unión entre el hueso subcondral afectado y el lecho de la lesión. Un cuerpo libre, por ejemplo, sería una lesión abierta e inestable11.
En lo referente a la localización de la ODR, la mayoría (70%) asientan en el cóndilo interno y después le siguen el cóndilo externo (20%) y la patela (10%)3.
CLÍNICA
Los síntomas son variables y dependen sobre todo del tiempo de evolución desde el diagnóstico a la primera consulta.
En un inicio, la sintomatología es poco definida siendo el dolor y la inflamación variables, pudiendo además aparecer en reposo o sólo con la actividad10. Los bloqueos son raros y se producen en caso de que haya cuerpos libres desprendidos de la lesión. La palpación puede ser dolorosa en el lugar de la lesión pero, por regla general, este signo es difícil de obtener.
Para las lesiones localizadas en el “asiento clásico” (cara externa del cóndilo interno), el signo de Wilson12 puede ser de ayuda: con la rodilla en 30° de flexión, al rotar internamente la tibia, se provoca dolor ya que, de esa manera, la lesión osteocondrítica se comprime contra la espina tibial y el ligamento cruzado anterior.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Generalmente la lesión es detectable en radiología convencional AP, L y axial de rótula. En ocasiones es útil la proyección de Fick (proyección desenfilada del túnel intercondíleo) pero por nuestra experiencia lo es más en adultos que en niños.
La imagen típica de lesión osteocondral rodeada de un halo de mayor o menor esclerosis en el cóndilo interno nos da el diagnóstico en la mayoría de los casos. Un hallazgo frecuente es una imagen de refuerzo (esclerosis) en la meseta tibial interna en espejo a la lesión femoral.
La resonancia magnética nos puede ayudar en los casos poco frecuentes de diagnóstico difícil por radiología convencional. La resonancia magnética, sin embargo, tiene su mayor utilidad en la valoración de la situación de la lesión, sobre todo en dos aspectos: la integridad del cartílago articular y la disección (separación) del fragmento osteocondral de su lecho epifisario. La RM nos ayuda en este caso a apreciar signos de inestabilidad (disección) entre el lecho y el fragmento y la integridad aparente del cartílago articular. Las imágenes artroscópicas (derecha) confirman el hallazgo de la resonancia magnética.
Diagnóstico diferencial. Es muy importante, sobre todo de cara a evitar errores en el tratamiento, diferenciar la ODR de los llamados defectos de osificación epifisarios femorales distales o patelares. Éstos se dan generalmente en niños pequeños (menores de 10 años); casi siempre son asintomáticos y con frecuencia se asientan en zonas “atípicas” para una ODR. Además, como su nombre indica, los defectos de osificación, al contrario de la ODR, se presentan como lesiones “vacías” o semivacías en las distintas pruebas diagnósticas por imagen.
HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO
La historia natural de la ODR depende en gran medida del estado de madurez esquelética del paciente9.
Mientras la fisis está abierta (ODR juvenil) y la lesión es cerrada y estable el pronóstico es muy favorable6. Al contrario ocurre en la ODR del adulto joven, sobre todo si el cartílago articular no está íntegro. Esta diferencia viene dada lógicamente por la menor capacidad de regeneración tisular en el adulto comparada con los adolescentes. De hecho, en nuestra experiencia, las ODR en pacientes con 2 o más años de crecimiento remanente son de buen pronóstico con sólo tratamiento conservador en la gran mayoría de los casos.
Otros factores asociados con peor pronóstico en la ODR son: la aparición de signos de disección del fragmento osteocondrítico, la localización “atípica” de la lesión y la disminución del flujo sanguíneo en el fragmento osteocondral afecto 2,4,7.
TRATAMIENTO
El tratamiento lo basamos inicialmente en la historia natural de la ODR en cada caso.
Los casos de ODR en niños de menos de 10-12 años son de buen pronóstico sin tratamiento por lo que, en principio, se deben dejar a su libre evolución.
Además de la edad, el grado de inestabilidad y la integridad de la superficie articular son factores que debemos valorar, sobre todo en casos sintomáticos (esto a veces sólo es posible con RM previa).
– Las lesiones sintomáticas sin solución de continuidad en el cartílago articular son tratadas con frecuencia mediante perforaciones con broca o aguja de Kirschner de 2 mm1. De todos modos no hay evidencia de que este gesto sea realmente eficaz por lo que también puede ser razonable un tratamiento conservador manteniendo la movilidad articular y protegiendo al menos parcialmente la carga.
– Cuando se aprecian signos de desprendimiento (inestabilidad) sin desplazamiento del fragmento debemos intentar fijarlo al hueso subyacente para lo que disponemos de una amplia variedad de métodos dentro de los que nosotros preferimos los tornillos de Herbert, que brindan una gran estabilidad y que dejamos enterrados en el cartílago articular.
– Si el fragmento osteocondrítico se ha desplazado intentamos reponerlo y fijarlo siempre que sea posible pero, sin embargo, si el fragmento es muy pequeño o está fragmentado, lleva mucho tiempo desprendido o es fundamentalmente cartilaginoso, a veces es más práctico y efectivo hacer un desbridamiento de la zona y realizar unas perforaciones tratando de reavivar el lecho de la lesión después de haber extirpado el fragmento o los fragmentos osteocondrales.
Mosaicoplastia. Los autotrasplantes cartilaginosos desde zonas de poca carga a la zona de la lesión son prometedores pero todavía carecemos de evidencia de que esta operación sea de elección, sobre todo en niños. De hecho, en re-artroscopias o RM de seguimiento en pacientes inmaduros, hemos llegado a observar recubrimiento hialino de lechos de fracturas osteocondrales que habían sido tratadas con el solo refrescamiento del mencionado lecho de la lesión. Esto nos hace pensar que bien podría ocurrir algo similar tras las perforaciones del lecho de ODR sin necesidad de recurrir a la mosaicoplastia.
Todas las operaciones mencionadas en este apartado pueden realizarse mediante cirugía convencional o artroscópica pero nosotros recomendamos siempre que sea posible esta última ya que consideramos que goza de unas claras ventajas con respecto a la cirugía abierta, sobre todo en lo referente a invasividad y recuperación postoperatoria.
Como mensaje final en este tema diremos que el viejo axioma de “tratar al enfermo, no a su radiografía” es vital en la ODR juvenil. De esta manera, basándonos en la historia natural y el diagnóstico diferencial de este proceso será más fácil evitar caer en actitudes agresivas innecesarias (sobretratamiento).
BIBLIOGRAFÍA
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