Lesiones meniscales, ligamentosas, y osteo-condrales de rodilla infantil y del adolescente

J. de Pablos
Hospital San Juan de Dios y Hospital de Navarra (Pamplona)

Los llamados «desarreglos» internos traumáticos de rodilla, es decir, las lesiones de las estructuras intraarticulares (ligamentos, meniscos, cartílago articular) han sido considerados clásicamente mucho más frecuentes en adultos jóvenes que en niños. Sin embargo, la difusión creciente de los deportes (sobre todo los de más contacto y energía) y, especialmente, las prestaciones progresivamente mayores que se exigen a los niños cada vez más jóvenes en el deporte, han hecho que muchas lesiones que antes eran raras, ahora sean más frecuentes. La rodilla infantil (y, sobre todo la de los adolescentes) no ha sido una excepción y es actualmente asiento de un número creciente de lesiones traumáticas intraarticulares.

LESIONES MENISCALES

Las roturas meniscales representan, probablemente, la lesión intra-articular más habitual en los niños, constituyendo la patología principal de más del 25% del total de artroscopias de rodilla realizadas entre los 4 y los 18 años de edad.
Las lesiones traumáticas meniscales son raramente diagnosticadas en niños menores de 10 años, apreciándose un aumento progresivo en la incidencia de estas lesiones en la adolescencia. La dificultad de obtención de datos en la historia clínica añadido al hecho de las mayores dificultades para realizar la resonancia magnética de un modo fiable, son factores que también se deben considerar para explicar la rareza de estas lesiones en niños pequeños. Como se ha mencionado, sin embargo, las lesiones meniscales en niños más mayores y adolescentes si que son ya frecuentes y guardan relación directa con el aumento en la frecuencia y energía de las prácticas deportivas.
Si descartamos las roturas de meniscos discoideos –habitualmente externos-, el menisco más frecuentemente lesionado es el interno y la lesión significativa (no banal) más habitual es la rotura en «asa de cubo» del mismo. El mecanismo suele consistir en una entorsis articular con la rodilla forzada en varo o, si ya existía una lesión menor previa, el paso brusco de flexión (por ej. de cuclillas) a extensión de la articulación.

Diagnóstico
Como decimos, la historia y exploración son a menudo difíciles, de manera que los datos con que establecer una impresión diagnóstica suelen ser escasos. Además, la radiología convencional que siempre debe formar parte de la primera exploración de la rodilla lesionada, y que servirá para descartar lesiones de otra naturaleza (p. ej. fracturas osteocondrales, avulsiones, osteocondritis, etc.) resulta anodina por regla general.
La situación más clara en la que se puede sospechar o detectar una rotura meniscal es el bloqueo articular que, casi siempre, es en semiflexión (es decir, imposibilidad para la extensión completa) con un dolor intenso, generalmente, en la interlínea articular interna (menisco interno). En este punto es muy importante resaltar estas características del bloqueo real, ya que los llamados “pseudobloqueos” (dificultad, pero no imposibilidad para extender) o los bloqueos en extensión pueden estar causados por otros problemas (desde patología femoropatelar y osteocondritis disecante sobre todo, hasta incluso trastornos de tipo histérico). De todos modos los bloqueos no son frecuentes en la edad infantil.
La clínica más habitual de una rotura meniscal es dolor en la interlínea articular con antecedente traumático (generalmente indirecto), impotencia funcional y posible hemartros en la fase aguda de la lesión.
Las pruebas meniscales clásicas (Mc Murray, Apley) son de menos valor que en los adultos donde la incidencia de lesiones degenerativas es, lógicamente, mayor. Consideramos que los hallazgos exploratorios más fiables son el dolor a la palpación de la interlínea articular, sobre todo, y la agudización del dolor con la carga varizante –menisco interno- o valguizante –menisco externo-. Stanitski y cols. han publicado una muy alta correlación entre los hallazgos clínicos y artroscópicos utilizando este tipo de exploración física y hacen hincapié en la importancia de la experiencia del explorador en su consecución. Es importante mencionar la importancia de explorar la rodilla completa, no solo los meniscos, sobre todo en casos de traumatismos severos –y particularmente si hay hemartros- donde las lesiones asociadas, particularmente ligamentosas, son frecuentes.
Cuando, tras la historia clínica y la exploración del paciente, no se llega a un diagnóstico de razonable certeza, está indicada la realización de resonancia magnética (RM). Dicha exploración, que siempre debe estar precedida de una exploración radiológica convencional, se ha mostrado de alta sensibilidad y fiabilidad en la detección de estas lesiones en adultos pero no tanto en pacientes esqueléticamente inmaduros donde Stanitski y cols. han apreciado un elevado índice de falsos positivos y negativos. Esto no quiere decir que la RM no sea útil en el estudio de las lesiones meniscales en los niños, máxime con el desarrollo que esta técnica está experimentando día a día.  La RM tiene, como desventajas fundamentales, su coste (cada vez menos elevado) y, sobre todo la lentitud (también cada vez menor) en la obtención de las imágenes lo que habitualmente obliga a sedar o anestesiar a pacientes de poca edad que son, por naturaleza, inquietos y/o asustadizos.
En resumen, podemos decir que, en estas lesiones, el examen clínico realizado por un profesional experto es la base del diagnóstico. La radiología convencional nos ayudará a descartar otros problemas y la RM será útil en la confirmación o descarte de la lesión sospechada clínicamente.

Tratamiento
A pesar de las recomendaciones hechas por Robert Jones ya en 1915 en favor de la meniscectomía parcial, los datos experimentales aportados por King, en 1936, poniendo de manifiesto la capacidad de cicatrización del tejido meniscal y las advertencias de Fairbank en 1948 sobre la aparición de gonartrosis post-meniscectomía, la recomendación más habitual ante las lesiones meniscales hasta la década de 1970, siguiendo a Watson-Jones y Smillie, era la meniscectomía completa.  Actualmente, como vamos a ver, estas ideas, quirúrgicamente tan agresivas, han variado de modo sustancial.
El tratamiento de las lesiones meniscales banales (contusiones, parameniscitis, etc.) debe ser el reposo temporal (inmovilización y descarga), tratamiento medicamentoso sintomático y aplicación de hielo intermitente.
El tratamiento quirúrgico, por otro lado, se reserva para las lesiones severas con un significativo trastorno funcional articular y diagnóstico de presunción tras la exploración clínica y  RM.
El tratamiento quirúrgico de las lesiones meniscales debe ser valorado con cautela, incluso con la artroscopia. De hecho, la meniscectomía completa no es un procedimiento agradecido en niños a medio-largo plazo. Manzione y cols. realizaron una revisión a 5,5 años en 20 niños operados mediante meniscectomía completa por una lesión meniscal única; en dicha serie apreciaron un 60% de malos resultados consistentes en debilidad en músculos abductores y dolor articular, recomendando, por ello, un intensivo programa postoperatorio de rehabilitación. En un intento por determinar los resultados a largo plazo de la meniscectomía completa, Soballe y Hansen aportan una serie de 75 niños intervenidos, con un seguimiento de 1 a 30 años (media 15 años); en el momento de la revisión sólo el 44% de los pacientes se encontraban asintomáticos y en un 30% se podía ya establecer un diagnóstico de artrosis. Estos autores también observaron que, a menor edad en el momento de la meniscectomía, peor era el resultado.
Se podría concluir, por tanto, que la meniscectomía completa no es, ni mucho menos, un procedimiento inocuo y que, siempre que se pueda, hay que conservar los meniscos o la mayor parte de ellos ya que está claro que su función en la rodilla, como transmisores de cargas, estabilizadores y favorecedores de la lubricación y nutrición condral, no es desdeñable. De todo esto se deduce que lo ideal ante una rotura meniscal es su reparación y, en caso de no ser posible, la resección de la zona dañada manteniendo el máximo posible de menisco sano (“meniscectomía selectiva”).
Con respecto al tipo de cirugía que se debe utilizar, reparación meniscal o meniscectomía selectiva, actualmente hay ya un consenso generalizado acerca de la superioridad de la artroscopia sobre la cirugía abierta. De hecho, la artroscopia no sólo aventaja a la cirugía abierta en lo relativo a la agresión quirúrgica y a la recuperación postoperatoria, sino que facilita sobremanera el abordaje y visualización de las distintas estructuras intraarticulares, sobre todo las posteriores, que paradójicamente, pueden ser casi imposibles de abordar mediante cirugía abierta.
Con respecto a las indicaciones quirúrgicas específicas, la reparación meniscal mediante sutura está indicada si se cumplen dos condiciones principales: que la lesión sea periférica (el menisco está vascularizado sólo periféricamente) y que la lesión sea más o menos reciente. Normalmente, después de 3 ó 4 semanas desde la lesión, las probabilidades de éxito con la reparación disminuyen considerablemente. Actualmente el tipo de sutura que más popularidad va adquiriendo es de material reabsorbible, y su aplicación es totalmente intraarticular. La difusión de este tipo de sutura ha ido en detrimento de las clásicas suturas de “fuera a dentro” o “dentro a fuera” de años anteriores. Después de la reparación meniscal, se recomienda comenzar de inmediato con movilización progresiva de rodilla, retrasando habitualmente la carga total hasta las 3-4 semanas.
El procedimiento artroscópico más habitual en las roturas meniscales es, sin embargo, la meniscectomía selectiva (resección sólo de la parte lesionada). En esta intervención, lo más importante, desde el punto de vista técnico, es conseguir una superficie y un borde libre del menisco lisos evitando, en lo posible, irregularidades que facilitarían una nueva rotura del menisco en un futuro más o menos próximo. En estas intervenciones que se pueden realizar en régimen ambulatorio o con mínima hospitalización, la carga y movilización progresivas se recomienda iniciar en el postoperatorio inmediato. En la mayoría de las ocasiones, tras la meniscectomía selectiva artroscópica, no es necesaria la fisioterapia postoperatoria en centros especializados.
Como veremos, las lesiones meniscales pueden acompañar a lesiones ligamentosas también subsidiarias de tratamiento quirúrgico simultáneo; en estos casos la lesión meniscal intervenida no interfiere con el protocolo rehabilitador postoperatorio que establezcamos tras la cirugía ligamentaria.
Mención aparte merecen las lesiones traumáticas del menisco externo. Las más frecuentes son las fisuras longitudinales de cuerno posterior en relación con roturas del ligamento cruzado anterior y que, en su gran mayoría, son estables y no necesitan otro tratamiento que la propia reparación ligamentosa.
También el menisco discoideo (que en la gran mayoría de los casos afecta al menisco externo) puede romperse tras un traumatismo y convertirse en sintomático (habitualmente no lo es). En esos casos el tratamiento indicado consiste en realizar una meniscectomía parcial tratando de dar forma semilunar al menisco, lo cual generalmente, conlleva la resección de la zona meniscal lesionada.

Quistes meniscales
La aparición de quistes meniscales en los pacientes inmaduros, que deben ser diferenciados de los quistes degenerativos del adulto, es rara. Parece que se producen por un mecanismo valvular que, en una rotura horizontal del menisco, permite la salida de líquido articular pero no su retorno a la articulación formándose, de ese modo, una cavidad quística revestida de membrana sinovial. Los quistes en los niños y adolescentes casi siempre son externos y se asocian, de modo constante, a roturas meniscales (horizontales o radiales) y meniscos discoideos rotos.
Clínicamente pueden dar dolor y tumefacción además de protrusión de consistencia dura-elástica  en interlínea articular externa que se palpa mejor con la rodilla en flexión. El tratamiento consiste en la reparación meniscal y la descompresión del quiste por vía atroscópica. En ningún caso debe realizarse la extirpación abierta del quiste sin antes explorar artroscópicamente el estado de los meniscos ya que, como decimos, en la mayoría de os casos basta con el tratamiento artroscópico para solucionar el problema.

LESIONES LIGAMENTOSAS
Como se ha mencionado, la cada vez más popular práctica de deportes de contacto hace que se incrementen, día a día, los niños y, sobre todo, adolescentes de ambos sexos con lesiones de ligamentos de rodilla.

Ligamentos colaterales
Las lesiones de los ligamentos colaterales son las más frecuentes llevándose la parte del león los esguinces del ligamento colateral medial (LCM). Estos, se pueden diferenciar de las fracturas fisarias mediante la exploración física y la RM (las radiografías forzadas no son recomendables), aunque también ambas lesiones se pueden dar simultáneamente. En general, las lesiones de los ligamentos colaterales (sobre todo del LCM) son susceptibles de tratamiento conservador (férula articulada 3-4 semanas) y sólo en los casos de avulsión de la cabeza del peroné o grandes inestabilidades residuales estaría indicada su reconstrucción quirúrgica. La lesión del Ligamento Colateral Medial es quizá la lesión asociada más frecuente en las roturas agudas del Ligamento Cruzado Anterior. 
 
Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Las lesiones de los ligamentos cruzados, aunque más raras que en los adultos, también se van detectando cada vez más en niños y, sobre todo en adolescentes. Se diagnostican más, por un lado por el incremento de la práctica de deportes de contacto ya mencionado pero, también, porque cada vez se es más consciente de la importancia de que una rodilla sea estable de cara no solo a la función articular, sino también a la conservación de meniscos y cartílagos es decir a la durabilidad de la articulación.   Sin embargo, solo una pequeña proporción de los alrededor de 2000 artículos sobre lesiones de LCA publicados en las dos últimas décadas estaban dedicados a los pacientes esqueléticamente inmaduros.
En lo que respecta al ligamento cruzado anterior (LCA), sus lesiones incluyen, sobre todo, roturas intrasustancia y desinserciones femorales. También ocurren con relativa frecuencia lesiones en su inserción distal (esto es menos frecuente en adultos) donde, sobre todo en menores de 12 años de edad, se suele producir una avulsión de las espinas tibiales.
- Mecanismo lesional
El mecanismo de lesión en los deportistas jóvenes no difiere del observado en los adultos siendo el más frecuente una maniobra brusca en semiflexión, y valgo de rodilla con rotación externa tibial asociada.
- Diagnóstico
En la mayoría de los pacientes el diagnóstico, al menos de sospecha, se realiza por la historia y la exploración, siendo habitual confirmarlo con la ayuda de la radiología convencional y, sobre todo, la Resonancia Magnética. El paciente muy frecuentemente nota un resalte doloroso en el momento de la lesión seguido, más variablemente, de rápido hemartros. La exploración física en el momento agudo es difícil por el dolor y la inflamación pero, con el paso de los días es habitual apreciar la inestabilidad con las maniobras apropiadas (cajón con/sin rotaciones y Lachmann, sobre todo). Además de explorar el resto de las EEII hay que valorar concretamente meniscos y resto de los ligamentos en busca de lesiones asociadas. La edad ósea es un dato de gran importancia sobe todo si se está valorando una reconstrucción quirúrgica.
Con respecto al diagnóstico por imagen, la radiología simple nos puede ayudar fundamentalmente en caso de lesiones óseas como la avulsión de la espina tibial ya mencionada y la fractura avulsión marginal del platillo tibial externo (fractura de Segond), así como en la determinación de la edad ósea del paciente. Mencionaremos también la revolución en el diagnóstico de los desarreglos internos de la rodilla que ha supuesto la Resonancia Magnética que, debido a su alta sensibilidad, presenta un riesgo no desdeñable de falsos positivos. Por este motivo es crucial que, siempre,el diagnóstico por imagen vaya acompañado de una cuidadosa historia clínica y exploración física del paciente.
- Historia Natural  
No se conoce bien la Historia Natural de las lesiones del LCA pero hay un consenso prácticamente global sobre el riesgo que supone para los meniscos y cartílago articular, en definitiva para el futuro de  la rodilla (artrosis), la existencia de una inestabilidad articular anterior sobre todo si el paciente sigue practicando deportes de contacto sin restricciones. - - Lesiones asociadas
Las lesiones más frecuentemente asociadas a la rotura del LCA son meniscales, de ligamentos colaterales y osteocondrales y vienen mercadas por el propio mecanismo lesional.
En nuestra experiencia, las lesiones más frecuentes asociadas a roturas de LCA son, en la fase aguda, esguince del LCM, contusión del compartimento femoro-tibial externo y rotura del menisco externo. Las roturas del menisco interno son más frecuentes en las inestabilidades anteriores crónicas, sobre todo si ha habido esguinces de rodilla de repetición después de la rotura inicial del LCA.  Mientras la mayoría de las roturas de ME suelen ser fisuras periféricas del cuerno posterior poco severas, las del MI son con frecuencia roturas en “asa de cubo”.
- Tratamiento
Las avulsiones de la espina tibial con mínimo desplazamiento o sin él, son subsidiarias de tratamiento conservador. Nuestra preferencia es una inmovilización con yeso en extensión completa, pero también hay grupos que lo hacen en semiflexión. Preferimos la primera opción porque así se consigue una buena reducción/mantenimiento de la espina fracturada y, además, disminuye el riesgo de flexo residual de la rodilla debido a un exceso de tejido cicatricial en la zona intercondílea.
En las lesiones por avulsión de la espina tibial con desplazamiento, está indicada la reducción anatómica y fijación interna mediante tornillos (nuestra preferencia) o cerclajes, lo cual se puede realizar por artroscopia. Técnicamente no es una intervención difícil, pero en ocasiones, se interpone el menisco interno en el foco de fractura lo que dificulta de manera significativa las maniobras de reducción por artroscopia. En caso de utilizar tornillos, hay que tener precaución al orientarlos tratando de evitar el atravesar la fisis, sobre todo en niños menores de 11-12 años de edad, pero ya en niños mayores esto ya no tiene mayor trascendencia.
En las roturas intrasustancia o desinserciones del LCA, el tratamiento conservador y la reparación directa están asociados de forma constante al fracaso, de manera que, en el momento actual no podemos aconsejar éstas modalidades terapéuticas. De hecho, De Lee y Curtis publicaron una serie de adolescentes con lesión parcial del LCA, tratados con reparación artroscópica obteniendo, al seguimiento, resultados mediocres (laxitud ligamentosa) de manera constante. Esto, además, hace sospechar que la capacidad de regeneración del LCA no es mayor en los jóvenes comparada con la de los adultos. Solamente parece razonable indicar un tratamiento conservador, como pauta de espera en pacientes muy inmaduros (más de dos años de crecimiento remanente) hasta que el riesgo de daño fisario permanente por la cirugía sea escaso o nulo. En estos pacientes se debe plantear un tratamiento rehabilitador tendente a recuperar la movilidad articular, primero, y a potenciar la musculatura cuadricipital, en segundo lugar, así como modificar/evitar los hábitos de riesgo para la rodilla durante este tiempo.
En los pacientes cercanos a la madurez o más inmaduros pero con mucha clínica de inestabilidad y/o con lesión meniscal asociada, se recomienda la reconstrucción artroscópica del LCA (también lamada ligamentoplastia) con auto o aloinjerto controlando, en la medida de lo posible, el riesgo de provocar lesiones permanentes en la placa fisaria. Este riesgo obviamente será menor cuanto más cerca de la madurez esquelética esté el paciente en el momento de la operación.
En la reconstrucción del LCA, sea cual sea el método elegido, se deben observar los siguientes principios:
1.      Corregir todos los componentes de la lesión. En un alto porcentaje de casos, las roturas del LCA van asociadas a lesiones ligamentarias periféricas (que se pueden tratar conservadoramente) y lesiones meniscales que también pueden ser reparadas artroscópicamente, si fuera necesario. A veces las lesiones meniscales son menores y no producen movilidad anormal del menisco: en estos casos -típico en el menisco externo- puede hacerse sólo la reparación del LCA dejando intacto el menisco.
2.      Usar tejidos fuertes para sustituir al LCA. Los más usados, tanto en auto, como en aloinjertos son tendón rotuliano con pastillas óseas -también llamado hueso-tendón-hueso o HTH-, tendones isquiotibiales (músculos recto interno y semitendinoso) y, menos, cintilla iliotibial. Los materiales sintéticos como sustitución única, no han resultado, en general, efectivos haciendo fallar la plastia tarde o temprano. En todo caso, siempre que sean de materiales inertes –evitar, p. ej., las fibras de carbono-, podría valorarse su utilización como refuerzo de las reconstrucciones con auto o aloinjertos, con el fin de fortalecer la plastia, sobre todo en los primeros meses de postoperatorio.
3.      Fijación segura del injerto para permitir una movilización temprana de la rodilla operada. Los sistemas más populares son los tornillos interferenciales preconizados por Kurosaka, los ancajes femorales transversales y, para los tendones isquiotibiales, el anclaje con botón apoyado en la cortical anterior del fémur. En niños son populares las grapas que, aún no proporcionando la fijación sólida de otros métodos, facilita el no dañar la fisis al poderlas colocar alejadas de la misma.
4.      Isometría en la colocación del injerto. En realidad es prácticamente imposible encontrar un punto isométrico en la inserción del injerto en fémur y tibia, por lo que se considera aceptable que el nuevo ligamento pueda variar su longitud un máximo de 3 mm en los movimientos de flexo-extensión de la rodilla. Precisamente, aunque parezca paradójico, una de las ventajas de realizar esta cirugía por artroscopia es que se visualiza el punto isométrico femoral mucho más claramente que con cirugía abierta.
5.      Evitar daños fisarios. Para ello tenemos dos opciones. La primera y la más aconsejable es esperar a la madurez esquelética (o poco tiempo antes) para operar al paciente. La segunda es evitar túneles óseos transfisarios. Una alternativa a estos son las técnicas denominadas «over the top» y otras sobre las que hay mucha controversia en cuanto a su efectividad. Nosotros tenemos a este respecto unos criterios claros: tratar de que al paciente no le queden más de dos años de crecimiento, realizar túneles de 7-8 mm como máximo, procurar que el método de osteosíntesis, si es posible, no quede a ambos lados de la fisis así como tampoco lo haga la pastilla ósea en caso de usar tendón rotuliano. Con este método se han obtenido también buenos resultados sin secuelas fisarias en niños con más de dos años de crecimiento remanente pero la experiencia es aún corta.
Excepto en los casos quirúrgicos de avulsión de la espina tibial, la cirugía del LCA, sobre todo en lo referente a las ligamentoplastias, queda reservada prácticamente para los adolescentes y adultos, ya que en niños más pequeños (menores de 11-12 años) los procedimientos reconstructivos de que disponemos conllevan siempre un riesgo de trastornos localizados del crecimiento. En la adolescencia, sin embargo, la realización de túneles y osteosíntesis cruzando la fisis no tiene una repercusión significativa, por lo que las técnicas de reconstrucción que nosotros utilizamos, siempre bajo control artroscópico, no difieren en los aspectos fundamentales de las de los adultos.
Consta básicamente de los siguientes pasos:
1.      Ampliación del surco intercondíleo (“Knotchplasty”) sobre todo en la cara externa y reparación meniscal si fuera necesario.
2.      Extracción de injerto hueso-tendón -hueso del 1/3 medio del tendón rotuliano (técnica HTH) o de tendones de m. semitendinoso y recto interno (técnica con isquiotibiales o también 4T).
3.      Realización de un túnel tibial de 7 ó 8 mm de diámetro de fuera a dentro y un túnel femoral de similar calibre dentro a fuera, ambos teniendo en cuenta el punto isométrico y con ayuda de guías específicas.
4.      Paso del injerto desde el túnel tibial hasta encajar la parte proximal del mismo en el túnel femoral. Sujeción del injerto en el túnel femoral con un tornillo interferencial reabsorbible, generalmente de 7 mm de diámetro y 25 ó 30 mm de longitud en caso de usar HTH o con sistema “Endobutton” ® en caso de usar técnica 4T-isquiotibiales-
5.      Comprobación de isometría en flexo-extensión de la rodilla y, poniendo el injerto a tensión, fijación de la parte distal del injerto al túnel tibial con otro tornillo interferencial (esto en ambas técnicas).
Si el injerto (tipo HTH) queda demasiado largo puede ser necesario fijar esta pastilla con una grapa en la cara antero-interna tibial proximal. Este último paso se realiza con la rodilla en flexión de unos 30º y la tibia en ligera rotación externa.
Seguidamente se procede al cierre de las heridas y colocación de vendaje compresivo con una férula articulada, que permite una movilidad progresiva de la rodilla desde el primer día postoperatorio. En esta fase la fisioterapia precoz en centro especializado y crioterapia son cruciales. Aunque el paciente va haciendo vida normal y deporte gradualmente, los deportes violentos o simplemente que fuerzan la rodilla exageradamente (fútbol, esquí, etc.), no se recomiendan hasta los 10-12 meses del postoperatorio.

Ligamento Cruzado Posterior (LCP)
La avulsión del ligamento cruzado posterior (LCP) también puede presentarse en rodillas inmaduras y la localización más frecuente de la lesión es en la inserción femoral, pero también puede presentarse en la inserción tibial. La reconstrucción del LCP también puede realizarse artroscópicamente, pero no es un procedimiento muy popular ya que:
1.      Funcionalmente, en general, se tolera bien el déficit aislado de LCP.
2.      La historia natural de esta lesión no parece ser tan infausta, como lo es la de la rotura del LCA.
3.      Técnicamente (abierto o artroscópico) la operación es más difícil que la reconstrucción del LCA.

FRACTURAS OSTEOCONDRALES

Se podrían definir como desprendimientos traumáticos  localizados de fragmentos de la superficie articular, generalmente conteniendo cartílago y hueso subcondral (osteocondral) o sólo cartílago (condral).
Este tipo de fracturas ocurren, principalmente, en las superficies de los cóndilos femorales y en la rótula y en un alto porcentaje, se producen tras luxaciones agudas rotulianas. De hecho Nietosvaara encuentra que en la población finlandesa la incidencia de luxación rotuliana es de 1/1000 en niños entre 9 y 15 años, y que dentro de ellos, un 39%, presenta fractura osteocondral.

Mecanismo lesional
Las fracturas osteocondrales (FO) suelen ocurrir en el transcurso de ejercicio deportivo: Ahstrom en su clásica publicación de 1965 constató que de 18 casos, 14 se lesionaron haciendo deporte. Es rara la aparición de fractura asociada a inestabilidad crónica o luxación recidivante ya que las estructuras estabilizadoras están habitualmente laxas. Básicamente pueden tener dos orígenes: traumatismos directos o fuerzas de transmisión endógena. Las lesiones por traumatismos directos son  raras, y pueden deberse a lesiones por cuerpos extraños penetrantes o a caídas con la rodilla flexionada y golpe directo de los cóndilos contra algún objeto duro y protruyente.
Las lesiones más habituales, sin embargo, son las debidas a fuerzas de transmisión endógenas, básicamente en el curso de luxación rotuliana traumática con la rodilla generamente en semi-flexión. Cuando la  fractura ocurre en el curso de luxación rotuliana con la rodilla flexionada, en el momento de la luxación suele fracturarse el cóndilo en la vertiente externa de la tróclea femoral y/o la faceta externa de la rótula y también puede producirse un arrancamiento marginal del borde interno de la rótula.
Otros mecanismos lesionales son los de rotación y compresión con la rodilla semi-extendida; si la rotación femoral es interna asociada a valgo, puede afectarse el cóndilo externo (es uno de los mecanismo típicos de rotura del LCA), y si es externa con mecanismo de varo se lesiona el cóndilo interno, en cuyo caso también puede lesionarse el platillo tibial a la altura del cuerno anterior del menisco externo.
Por tanto, las zonas de asiento más frecuente de las FO en la rodilla son el cóndilo externo, cóndilo interno y las facetas rotulianas.

Clínica
En las FO, es muy típica la presencia de hemartros habitualmente a tensión y que, en la artrocentesis, mostrará presencia de gotas de grasa en suspensión.
Esto, añadido a una cuidada anamnesis del mecanismo lesional, deben llevarnos a la sospecha de fractura osteocondral, sobre todo si ha existido luxación rotuliana previa.

Diagnóstico por Imagen
El hecho de que la mayor parte del fragmento desprendido en las FO sea cartilaginoso hace que la radiología convencional sea en ocasiones de poca utilidad en su detección. En los casos en que el fragmento osteocondral es visible, se encuentra habitualmente en el fondo de saco suprapatelar, o bien en la escotadura intercodílea.
Con la TAC nos encontramos con el mismo problema aunque la posibilidad de estudio tridimensional puede ser de utilidad.
La RM sin embargo, al tener una muy alta sensibilidad para la detección de lesiones y fragmentos condrales, para muchos autores es la técnica de elección ante la sospecha de una FO.
Actualmente, dada la gran calidad de los métodos de diagnóstico por imagen, la artroscopia no se recomienda como método diagnóstico, sino casi exclusivamente con fines terapéuticos.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son: mantener o mejorar el aporte sanguíneo al fragmento osteocondral, promover la cicatrización de la lesión y evitar el desprendimiento del fragmento.
Para el tratamiento de las FO se valoran criterios de indicación y técnicas similares a los empleados en la osteocondritis disecante de rodilla (edad, estabilidad, tamaño y localización del fragmento), además del tiempo transcurrido desde la lesión que consideramos un factor fundamental.
Las operaciones que podemos realizar ante una FO, dependiendo de los factores mencionados arriba, incluyen: extirpación simple del fragmento desprendido, extirpación y regularización con/sin perforaciones del fondo del lecho y, finalmente reducción (reposición en caso de cuerpo libre) y fijación del fragmento.
El fragmento osteocondral es extirpable fundamentalmente en tres supuestos: cuando es pequeño, múltiple y sobre todo cuando su lecho no está en zona de carga. En estos casos, viene bien regularizar (biselar) los bordes del defecto y, sobre todo si queda hueso expuesto, realizar unas perforaciones con aguja de 2mm de diámetro a fin de favorecer su cicatriación (efecto por el momento muy controvertido).
En general podemos decir que cuanto más grande es la lesión y, sobre todo si está en zona de carga, más importante es la reposición/fijación del fragmento. Este gesto será más fácil y de mejor pronóstico cuanto más jóven sea el paciente, menos desplazamiento con respecto al lecho y menor sea el tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento, preferiblemente entre 4-6 semanas.  Cuando ya ha transcurrido más tiempo, suele ser necesario realizar un refrescamiento de las superficies de contacto del lecho y del fragmento como gesto añadido a la reducción fijación. Los materiales de fijación utilizados en las FO han sido múltiples y variados: desde los clavitos de Palmer (ya abandonados), hasta los tornillos metálicos pasando por las barritas de material reabsorbible. Nuestra preferencia son los tornillos de Herbert que, por su diseño quedan enterrados en el espesor del cartílago articular consiguiendo a la vez una buena fijación.
Con las técnicas artroscópicas se pueden realizar todos los gestos mencionados. No obstante, hay que mencionar que en casos de fragmento desplazado, grande, y de meses de evolución, realizar el refrescamiento y la reducción del fragmento puede ser muy difícil técnicamente de manera que, en estos casos, la cirugía abierta puede ser una opción muy razonable.

Como alternativa ventajosa a  las técnicas de desbridamiento y perforaciones mencionadas, se ha preconizado la sustitución del defecto condral por autoinjerto osteocondral tomado de zonas libres de carga de la rodilla sobre todo de la tróclea femoral. En cualquier caso hay que tener en cuenta que la capacidad de reparación tisular de los niños y adolescentes, solo con el desbridamiento y las perforaciones, es mucho mayor que la de los adultos que es para quienes fundamentalmente están descritas las técnicas de injerto osteocondral, también llamadas “mosaicoplastias” en la literatura anglo-sajona.

Finalmente debemos mencionar que, precisamente debido a esa alta capacidad regenerativa en pre y adolescentes, no debemos descartar la posibilidad de consolidación de grandes fragmentos osteocondrales por antigua que sea la fractura. En estos casos, antes de deshechar el fragmento, consideramos que debe intentarse la reposición/fijación del mismo previo refrescado de las superficies ya que para nuestra sorpresa hemos observado excelentes resultados con esa técnica incluso realizada por medios artroscópicos.

Hay que considerar también que las FO, en muchas ocasiones no se producen aisladamente sino, como se ha mencionado, como consecuencia de una luxación de rótula. En estos casos, sobre todo cuando hay signos radiológicos de inestabilidad rotuliana (patela alta, lateralización de la tuberosidad tibial, genu valgo, etc.), es posible que se produzca una recidiva de la luxación rotuliana si sólo se trata la fractura. Por ello, además de eso, es conveniente en estas ocasiones asociar una operación de estabilización rotuliana. También, si fuera necesario se puede asociar una reconstrucción ligamentosa-meniscal ya que, también hemos visto que esta lesiones se asocian con frecuencia a las FO.

BIBLIOGRAFÍA

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