Lesiones Meniscales, Ligametosas y Osteocondrales de la rodilla infantil y del adolescente

J. de Pablos
Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios (Pamplona)

            Los llamados «desarreglos» internos de rodilla post-traumáticos, es decir, las lesiones de las estructuras intra-articulares (ligamentos, meniscos, cartílago articular) han sido considerados clásicamente mucho más frecuentes en adultos jóvenes que en niños. Sin embargo, la difusión cada vez mayor de los deportes (sobre todo los de más contacto y energía) y, especialmente, las prestaciones cada vez mayores que se exigen a los niños, cada vez más jóvenes en el deporte, han hecho que muchas lesiones que antes eran raras, ahora sean cada vez más frecuentes. La rodilla infantil (y, sobre todo la de los adolescentes) no ha sido una excepción y es actualmente asiento de un número creciente de lesiones traumáticas. En las próximas líneas nos dedicaremos a las lesiones intra-articulares más frecuentes.
 
Lesiones Meniscales
Las roturas meniscales representan, junto con las fracturas osteocondrales, la lesión intra-articular de rodilla más habitual en los niños.
El menisco más frecuentemente lesionado es el interno y la lesión significativa (no banal) más habitual es la rotura en «asa de cubo» del mismo. El mecanismo suele consistir en una entorsis articular con la rodilla forzada en varo o, si ya existía una lesión menor previa, el paso brusco de flexión a extensión de la articulación.

Diagnóstico
La situación más clara en la que se puede sospechar o detectar una lesión meniscal es el bloqueo articular que, generalmente, es en semiflexión (es decir, imposibilidad para la extensión completa) con un dolor intenso, generalmente, en la interlínea articular interna (menisco interno).
Cuando tras la exploración clínica y la exploración del paciente no se llega a un diagnóstico de razonable certeza, está indicada la realización de resonancia magnética (RM). Dicha exploración, que siempre debe estar precedida por una exploración radiológica convencional, es de alta sensibilidad y fiabilidad en la detección de estas lesiones, y tiene como desventajas fundamentales su coste (cada vez menos elevado) y, sobre todo la lentitud en la obtención de las imágenes lo que obliga a sedar o anestesiar a pacientes de poca edad que son, por naturaleza, inquietos y/o asustadizos.

Tratamiento
El tratamiento de las lesiones meniscales banales (contusiones, parameniscitis, etc.) debe ser el reposo temporal (inmovilización y descarga), tratamiento medicamentoso sintomático y aplicación de hielo intermitente. El tratamiento quirúrgico se reserva para las lesiones severas (roturas, sobre todo en «asa de cubo») con un significativo trastorno funcional articular y diagnóstico de presunción tras la exploración clínica y, si es necesario, la resonancia magnética.
El tratamiento quirúrgico de las lesiones meniscales debe ser valorado con cautela, incluso con la artroscopia.
Se podría decir que la meniscectomía no es, ni mucho menos, un procedimiento benigno y que, siempre que se pueda, hay que conservar los meniscos o la mayor parte de ellos, ya que su función en la rodilla no es desdeñable. De esto se deduce que lo ideal ante una rotura meniscal es su reparación y, en caso de no ser posible, la resección de la zona dañada manteniendo el máximo posible de menisco sano (meniscectomía selectiva).
Mención aparte merecen las lesiones traumáticas del menisco externo. Las más frecuentes son las fisuras longitudinales de cuerno posterior en relación con roturas del ligamento cruzado anterior y que, en su gran mayoría, son estables y no necesitan otro tratamiento que la propia reparación ligamentosa.
También el menisco discoideo (que en la casi totalidad de los casos afecta al menisco externo) puede romperse tras un traumatismo y convertirse en sintomático (habitualmente no lo es). En esos casos el tratamiento indicado consiste en realizar una meniscectomía parcial, tratando de dar forma semilunar al menisco, lo cual, generalmente, conlleva la resección de la zona meniscal lesionada. En los casos de roturas crónicas de menisco externo no es infrecuente la aparición de quistes meniscales que deben ser manejados siempre  tratando primero la lesión meniscal ya que con eso suele bastar.

Lesiones Ligamentosas
Como se ha mencionado, la cada vez más popular práctica de deportes de contacto y de mucho vigor hace que se incrementen día a día los niños y, sobre todo, adolescentes con lesiones de ligamentos de rodilla.
Las lesiones de los ligamentos colaterales son las más frecuentes llevándose la parte del león los esguinces del ligamento lateral interno. En general, estas lesiones son susceptibles de tratamiento conservador (yeso en semiflexión 3-4 semanas) o férula estabilizadora articulada y sólo en los casos de avulsión de la cabeza del peroné o grandes inestabilidades por el motivo que sea estaría indicada la reconstrucción quirúrgica.
Las lesiones de los ligamentos cruzados, aunque más raras que en los adultos, también se van identificando cada vez más en niños y, sobre todo en adolescentes.
En lo que respecta al ligamento cruzado anterior (LCA) el mecanismo lesional suele consistir en un esguince con la articulación en semiflexión, valgo y rotación externa tibial. En chicos de menos de 10-12 años no es infrecuente la avulsión de la espina tibial y en adolescentes las lesiones de LCA no se diferencian significativamente de las del adulto.
Las avulsiones de la espina tibial con mínimo desplazamiento o sin él, son subsidiarias de tratamiento conservador. Nuestra preferencia es una inmovilización yesada en extensión completa, pero también hay grupos que lo hacen en semiflexión.
En las lesiones por avulsión de las espinas tibiales, con desplazamiento, está indicada la reducción anatómica y fijación interna mediante tornillos o cerclajes, lo cual se puede realizar por artroscopia cuidando de, en lo posible, no invadir la fisis.
En las roturas intrasustancia y desinserciones del LCA, el tratamiento conservador y la reparación directa están asociados de forma constante al fracaso, de manera que, en el momento actual esta técnica no se aconseja; en estos casos se recomienda la reconstrucción artroscópica con auto o aloinjerto cuando desaparezca el riesgo de provocar lesiones que dejen secuelas permanentes en la placa fisaria.
Excepto en los casos quirúrgicos de avulsión de la espina tibial, la cirugía del LCA, sobre todo en lo referente a las ligamentoplastias, queda reservada prácticamente para los adolescentes y adultos, ya que en niños más pequeños (menores de 11-12 años) los procedimientos reconstructivos de que disponemos conllevan riesgo de trastornos localizados del crecimiento.
En la adolescencia, sin embargo, la realización de túneles y osteosíntesis cruzando la fisis no tiene una repercusión significativa, por lo que la técnica de reconstrucción que nosotros utilizamos, siempre bajo control artroscópico, es la misma que en los adultos (con tendón rotuliano – técnica HTH- o tendones isquiotibiales – técnica 4T-)
En niños muy jóvenes (menores de 10-12 años) en que por la situación clínica se decide reconstruir quirúrgicamente el LCA se debe plantear usar técnicas que evitan la invasión de la fisis.
La avulsión del ligamento cruzado posterior (LCP) también puede presentarse en rodillas inmaduras y la localización más frecuente de la lesión es en la inserción femoral, pero también puede presentarse en la inserción tibial. La reconstrucción del LCP también puede realizarse artroscópicamente, pero no es un procedimiento popular ya que:
1.  Funcionalmente, en general, se tolera bien el déficit aislado de LCP.
2.  La historia natural de esta lesión no parece ser tan infausta, como lo es la de la rotura del LCA.
3.  Técnicamente (abierto o artroscópico) la operación es más difícil.

Fracturas Osteocondrales
Este tipo de fracturas ocurren, principalmente, en las superficies de los cóndilos femorales y en la rótula y en un alto porcentaje, se producen tras luxaciones agudas rotulianas. Actualmente, dada la gran calidad de la radiología convencional y la alta fiabilidad de la RM, la artroscopia no se recomienda como método diagnóstico, sino casi exclusivamente con fines terapéuticos.
Los objetivos del tratamiento son: mantener o mejorar el aporte sanguíneo al fragmento osteocondral, promover la cicatrización de la lesión y evitar el desprendimiento del fragmento.
Para el tratamiento de las fracturas osteocondrales (FO) se valoran criterios de indicación y técnicas similares a los empleados en la osteocondritis disecante de rodilla (edad, estabilidad, tamaño del fragmento) y, sobre todo tiempo trancurrido desde la lesión.
Las operaciones que podemos realizar ante una FO, dependiendo de los factores mencionados arriba, incluyen: extirpación simple del fragmento desprendido, extirpación y regularización con/sin perforaciones del fondo del lecho y, finalmente reducción (reposición en caso de cuerpo libre) y fijación del fragmento.

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