La rodilla infantil

J. de Pablos
Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios (Pamplona)


INTRODUCCIÓN

Como en el resto del aparato locomotor, también en la rodilla se cumple la máxima de Mercer Rang de que “el niño no es un adulto pequeño”. Efectivamente, las diferencias entre la rodilla infantil (esqueléticamente inmadura) y la del adulto no se reducen a una cuestión de tamaño, sino que incluyen aspectos anatómicos y fisiológicos de particular importancia.
Anatómicamente, para empezar, los huesos de la rodilla infantil presentan cartílagos de crecimiento que, por definición, no existen en la rodilla de individuos esqueléticamente maduros y que son considerados como el “locus minoris resistentiae” del hueso inmaduro. Este hecho condiciona, por ejemplo, el resultado de un severo trauma indirecto en la rodilla: mientras que en un adulto joven se tiende a producir un fallo ligamentoso (esguinces), en un paciente inmaduro el fallo es más probable a nivel de la fisis al ser éste el punto más débil del hueso, sobre todo en los adolescentes. Además, diremos que estos fallos fisarios a que nos referimos (fracturas fisarias) son, obviamente, exclusivos de los niños, mientras que los fallos ligamentosos, aunque con diferencias en la probabilidad, se pueden dar a cualquier edad. Como en el adulto, también en el niño pueden darse fracturas o fallos fisarios por sobrecarga (también llamados de estrés) como resultado de traumas submáximos aplicados repetidamente a una zona de hueso. Cuando estas sobrecargas se aplican a las estructuras fisarias (como, p. ej., a nivel de la tuberosidad tibial anterior), el resultado será una lesión fisaria de estrés (p. ej., el proceso de Osgood-Schlatter) que, por ser fisario, tampoco se da en los adultos.
Las epífisis de la rodilla infantil presentan un alto porcentaje cartilaginoso, mayor que las del adulto, donde predomina el tejido óseo. Esto genera dificultades a la hora de detectar trazos de fractura o desprendimientos osteocondrales. Sobre todo estos últimos, al ser grande el grosor del cartílago articular, pueden ser mínimamente visibles si contienen algo de hueso subcondral o incluso invisibles a los Rx lo cual puede retrasar el diagnóstico y condicionar el tratamiento a realizar. Este cartílago epifisario grueso puede también dificultarnos la valoración de la forma exacta de la epífisis lo que, en las deformidades angulares, puede generar mediciones erróneas, al contrario de lo que sucede en los adultos en los que lo que vemos en la radiografía es muy aproximado a la forma epifisaria real.
Las metáfisis de los huesos largos en los niños presentan un tejido óseo muy esponjoso con una corticalización todavía poco marcada. Esto facilita, en el esqueleto inmaduro, la producción de fracturas metafisarias por compresión, más conocidas por fracturas en “rodete” (“torus fractures” de los anglosajones) a diferencia de las fracturas completas más comunes en el hueso maduro.
Como decimos, las diferencias son también fisiológicas. El aspecto fisiológico de la rodilla infantil que más marca las diferencias con la de los adultos es el crecimiento no sólo longitudinal, generado por las fisis, sino latitudinal, fisario y epifisario, este último generado por el cartílago articular. Las fisis alrededor de la rodilla son especialmente fértiles y son responsables de alrededor del 65-70% del total del crecimiento longitudinal de la extremidad inferior. Se puede considerar, de una manera aproximada, que, a partir de los 5 años de edad, la rodilla crece 25 cm en chicos y 20 cm en chicas, lo cual nos da una idea del grave problema que puede suponer el cese del funcionamiento de cualquiera de estas fisis, especialmente en los pacientes más jóvenes. Los agentes etiológicos (a veces desconocidos) que, por defecto o por exceso, alteren la función fisaria producirán trastornos del crecimiento, progresivos en la mayoría de los casos, consistentes en dismetrías y/o deformidades angulares, que no se dan en los pacientes adultos. Entre éstos podemos destacar los puentes fisarios (post-fractura, infección, etc.) y la enfermedad de Blount por defecto y la tibia valga tras fractura metafisaria (fractura de Cozen), por exceso.
El hecho de que haya fisis activas en una rodilla condicionará también nuestros tratamientos, sobre todo las osteosíntesis en las fracturas. Éstas, por un lado, deben ser estables pero, por otro, en los niños deben evitar la invasión del cartílago de crecimiento para no producir daños permanentes fisarios. Esto último, lógicamente, no es motivo de preocupación en los adultos.
Otra característica de la rodilla infantil, como del resto de los tejidos en este grupo de edad, es la alta capacidad de regeneración tisular que también condiciona la historia natural de algunos problemas ortopédicos y, por tanto, su tratamiento. Este es el caso, por ejemplo, de la osteocondritis disecante de la rodilla, cuya historia natural es mucho más benigna en el niño que en el adulto joven y que puede explicarse por esta diferencia en la capacidad regenerativa mencionada. Los defectos articulares tras fracturas osteocondrales son otro ejemplo de la importancia del factor edad. Al contrario que en los adultos, en los niños es frecuente observar que, pasado un tiempo, el defecto osteocondral tiende a cubrirse de fibrocartílago que hace, con frecuencia, innecesario el uso de tratamientos del tipo de la mosaicoplastia.
Finalmente las estructuras ligamentosas y retinaculares alrededor de la rodilla presentan una laxitud en los niños que, con el paso del tiempo, va desapareciendo. De ahí que alteraciones como la luxación aguda post-traumática de la rótula sea una lesión relativamente frecuente en niños y, al contrario, en los adultos.
En definitiva, volviendo al principio, es necesario el estudio de la rodilla infantil en capítulo aparte porque, comparada con la de los adultos, no sólo es sino que también reacciona de manera bien diferente a la de aquéllos.

 

TRASTORNOS ORTOPEDICOS FRECUENTES DE LA RODILLA INFANTIL

LUXACIÓN CONGÉNITA
Es una anomalía francamente rara. Malformaciones asociadas en 60%.
- Clínica: Rodilla en hiperextensión y con rigidez variable.
- Rx: Tibia desplazada antero-lateralmente con respecto al fémur.
- Tratamiento: reducción cerrada en 65% de los casos y abierta en el resto.

ARTRITIS SÉPTICA
Generalmente se produce en los lactantes y primeros años de vida.
El aspecto de la extremidad puede llevar a confusión ya que con frecuencia está en flexión de cadera y rodilla, abducción y rotación externa, como en la artritis séptica de cadera.
Ante sospecha de artritis séptica (clínica y laboratorio) está indicada la realización de punción-aspiración articular y, en caso de encontrar pus, el drenaje del mismo y lavado articular de urgencia.
El cultivo-antibiograma del material aspirado es obligado y, mientras llega el resultado definitivo, se debe instaurar antibioterapia endovenosa de amplio espectro.
Gérmenes más habituales: estreptococo y estafilococo en recién nacidos (cloxacilina y cefotaxima, por ejemplo), estafilococo y hemofilus influenzae hasta 5 a. (cefuroximina) y estafilococo después (cloxacilina).
La antibioterapia según antibiograma que, a partir de los 10 días, puede pasarse a oral, se mantiene durante 3-6 semanas.
Una AS sin tratamiento conduce con gran probabilidad a la destrucción de la articulación de ahí que el tratamiento de urgencia sea crucial.

PATELA BIPARTITA (PB)
Suele ser un hallazgo casual. 75% en porción supero-externa de la patela.
El diagnóstico diferencial más habitual se realiza con una fractura rotuliana pero la patela bipartita generalmente no produce dolor.

MENISCO DISCOIDEO (MD)
El menisco discoideo congénito, tiene una forma de pastilla en vez de la media luna habitual.
La etiología es desconocida y la localización es sobre todo en el compartimento externo. Hay tres grandes grupos de meniscos discoideos, dependiendo de sus inserciones periféricas: MD completo, incompleto y MD tipo Wrisberg (inestable).
Es muy frecuente que el MD completo pase desapercibido clínicamente y el MD tipo Wrisberg, precisamente por su inestabilidad, es fácil que produzca dolor y/o resaltes.
El diagnóstico se realiza con RM fundamentalmente.
El tratamiento debe ser conservador en caso de no haber síntomas o ser estos escasos. La cirugía artroscópica (ablación de zona lesionada y remodelación) queda para situaciones muy sintomáticas.

PLICA SINOVIAL
Casi siempre fisiológica. En caso patológico, la sintomatología es la de un dolor rotuliano acompañado de resaltes. Si es necesario, resección artroscópica de la plica.

QUISTE POPLÍTEO (QP)
Se trata de una estructura en forma de bolsa a tensión emergiendo de la zona posteromedial de la cápsula articular ocupada por un líquido gelatinoso y cuyas paredes están compuestas de células sinoviales y tejido fibroso. Su ubicación más frecuente es entre el músculo semimembranoso y el vientre medial del gastrocnemio.
El tratamiento más aconsejado es conservador (esperar y ver) por tres motivos fundamentales:
- El QP suele ser asintomático.
- El QP con frecuencia desaparece espontáneamente.
- Alta tasa de recidiva tras la extirpación.
 
INESTABILIDAD FEMOROPATELAR
Por una serie de factores predisponentes la rótula puede tender a salir de su alojamiento en la tróclea femoral con mayor o menor frecuencia. Según la frecuencia la inestabilidad puede ser esporádica, habitual (con cada flexo-extensión) y permanente. No confundir con luxación congénita femoropatelar.
Los factores predisponentes incluyen: patela alta, displasia femoral y/o patelar, hiperlaxitud ligamentosa, lateralización de la TTA y genu valgo.
Cuando se indica el tratamiento quirúrgico los principios son: apertura de alerón externo, plicatura del alerón interno y medialización de la TTA (solo con las fisis cerradas).

ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER
Se trata de una lesión por sobrecarga a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia en niños de 10 a 14 años habitualmente. Por un mecanismo repetitivo de tensión submáxima por parte del aparato extensor se produce una separación y/o fragmentación  en la TTA que clínicamente se manifiesta por dolor e inflamación local. El cuadro es autolimitado y por tanto el tratamiento es conservador (AINE’s y reposo relativo). No son infrecuentes las recidivas hasta llegar a la madurez esquelética. La única secuela significativa en el adulto puede ser una TTA protruyente con o sin osículo a ese nivel que no suele producir dolor.
Una lesión muy parecida en cuanto a mecanismo de producción y comportamiento, pero de localización en el polo inferior de la rótula en “enfermedad” de Sinding Larsen-Johansson.

OSTEOCONDRITIS DISECANTE
Se trata de una lesión habitualmente localizada en la vertiente intercodílea del cóndilo interno consistente en una probable necrosis de un fragmento óseo subcondral que puede llegar a desprenderse de su lecho junto con la porción correspondiente de cartílago articular.
En pacientes inmaduros la lesión cura espontánamente en un altísimo porcentaje por lo que la observación es la actitud inicial más recomendable. Posteriormente dependiendo del grado de disección que se aprecie (en RM sobre todo) se puede considerar un tratamiento quirúrgico generalmente artroscópico (desbridamiento, fijación, etc.).

ENFERMEDAD DE BLOUNT
Blount (1937) la describió como un arqueamiento de ambas tibias debido a una alteración del crecimiento de la porción medial de la epífisis proximal tibial y describió el tipo infantil y el tipo del adolescente.
Los dos grupos tienen unas características comunes:
- Predominio de la raza negra.
- Sobrepeso.
- Inicio precoz de la marcha.

Enfermedad de Blount infantil
Diagnóstico. En las primeras fases, la enfermedad de Blount es difícil de distinguir clínica y radiológicamente del llamado genu varo fisiológico. Únicamente el ángulo metafiso-diafisario puede ayudar: si mayor de 11º, probable enf. de Blount. Además, el genu varo fisiológico mejora espontáneamente.
Clasificación.
- Langeskiöld: seis grados
- King: 4 grados. Basada en inclinación metafisaria. Más real y práctica.
Historia natural. Gonartrosis prematura si no hay corrección espontánea.
Tratamiento. Cirugía en casos severos y/o progresivos.
Las osteotomías tibiales proximales presentan alta tasa de complicaciones neurológicas y compartimentales. También pueden ser útiles métodos de corrección mediante técnicas de distracción ósea.

Enfermedad de Blount del adolescente
Las diferencias principales de esta entidad con la variante infantil consisten en:
- Edad de presentación a partir de 9-10 años de edad.
- Más frecuente unilateral
- Menor deformidad 

Tratamiento. En casos severos osteotomías o distracción ósea. Las férulas correctoras no sirven.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (DD) DE LAS DEFORMIDADES ANGULARES DE LA RODILLA
Ante una deformidad angular de la rodilla en un niño, que no sea un genu varo o valgo fisiológico nos podemos plantear el siguiente DD:
• Enfermedad de Blount
• Osteocondrodisplasias
• Enf. metabólicas
• Displasia fibrocartilaginosa tibial
• Lesión fisaria por frenado (postradioterapia, postraumática, postinfecciosa, isquémica -meningococcemia-)
• Estimulo fisario (postinfección, postfractura).

 

REFERENCIAS

  • De Pablos, J. La Rodilla Infantil. Madrid, Ergon, 2003


© Creado y diseñado por J.de Pablos /J.A. Bruguera. 2006. 

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