img2La Rodilla Dolorosa en la Infancia y Adolescencia

J. de Pablos
Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios. (Pamplona. Navarra)


La rodilla es una localización relativamente frecuente de dolor musculoesquelético en el paciente esqueléticamente inmaduro. También hay un abanico amplio de condiciones patológicas que pueden producir este síntoma, por lo que es importante tenerlas en cuenta con el fin de poder realizar un diagnóstico diferencial eficaz. Por otro lado, éstas puede asentarse en la propia rodilla o en otras localizaciones y generar en la rodilla los llamados dolores referidos.
En esta presentación trataremos de los trastornos cuya manifestación “princeps” es el dolor y pasaremos más por encima otros problemas como tumores, artritis séptica y traumatismos agudos donde, aunque también producen dolor, el diagnóstico se basa también en otros signos y manifestaciones tan importantes o más que aquel y, por otro lado, debido a su importancia deben ser contemplados en otros capítulos monográficos.

I. TRASTORNOS ORTOPÉDICOS

1. Osteomielitis Hematógena Subaguda (OHS).
Al contrario de otros trastornos infecciosos agudos, como la artritis séptica o la osteomielitis hematógena aguda, que presentan una cohorte de signos y síntomas de aparición brusca y , en muchas ocasiones, muy alarmante, los pacientes que presentan OHS presentan generalmente una clínica insidiosa de dolor, cojera e inflamación moderada, con un trastorno funcional de poca importancia. La OHS se desarrolla generalmente en niños pequeños (a partir de 3-4 años) como resultado de un aumento de las resistencias del hospedador (mal llamado huesped) concomitante con una disminución de la virulencia bacteriana que hace que la infección se desarrolle de una manera lenta y con expresión clínica insidiosa (16).
Las pruebas  de laboratorio son habitualmente negativas  y la radiología convencional, sobre todo al inicio, puede ser negativa. Una vez desarrollado el cuadro, es común observar  una imagen osteolítica epifisaria que en la TAC es más obvia y que se rodea de un halo esclerótico bien delimitado. No obstante, no es infrecuente apreciar signos radiológicos de agresividad (p. ej. rotura de la cortical) que pueden llegar a ser preocupantes aunque siempre predominan los rasgos de benignidad de la lesión. Con la RM se  aprecia generalmente una imagen menos específica  con una flogosis medular intensa rodeando a la lesión primaria.
Nuestra recomendación ante esta lesión es realizar una punción-aspiración de la lesión y obtención de material para citología y microbiología a pesar de que los resultados, en nuestros casos, han sido casi siempre inconcluyentes . Esta, y la benignidad del pronóstico, ha hecho que algunos autores no estime necesario ni la biopsia, ni, por supuesto el desbridamiento quirúrgico más que en los excepcionales casos recalcitrantes (6).
Como decimos, a pesar de lo alarmante en ocasiones, de las imágenes de TAC (benignidad “agresiva”), la evolución, es como regla, benigna y la lesión tiende autolimitarse y desaparecer espontáneamente. La recomendación terapéutica más consensuada es la antibioterapia oral de amplio expectro por 6 semanas con lo que generalmente los síntomas, así como la imagen radiológica, remiten sin secuelas (16). Nosotros, aunque por seguir una pauta, digamos, ortodoxa también recomendamos esta actitud terapeútica, tenemos que decir que, en algún caso en que no se ha llegado a un diagnóstico inicial de OHS y por tanto no se ha instaurado antibioterapia, hemos observado remisión espontánea del proceso tanto en rodilla como en otras localizaciones, también sin dejar ningún tipo de secuelas.

2. Menisco Discoideo
El menisco discoideo (MD) es  una malformación frecuente, que fue descrita inicialmente por Young en 1889, y consiste en la existencia de un menisco en forma de pastilla o disco en vez de la forma semilunar habitual. Afecta, sobre todo, al menisco externo y suele ser bilateral, siendo el menisco interno discoideo un hallazgo excepcional.
Watanabe (29) realizó una clasificación, ya clásica, del menisco discoideo en tres tipos: completo, incompleto y tipo Wrisberg. Los dos primeros son meniscos con inserciones normales, por lo tanto estables,  y cuya única alteración es la forma en “galleta” más o menos completa. El tercer tipo de MD carece de inserción posterior al platillo tibial y, posteriormente, queda sujeto únicamente por el ligamento menisco-condilar (ligamento de Wrisberg). El MD de Wrisberg, por tanto, es inestable lo que hace que se produzcan permanentes img6pellizcamientos del menisco y  éste adquiera una forma irregular, hialinizada y engrosada. El MD tipo Wrisberg es casi siempre sintomático, mientras que los dos primeros tipos habitualmente no lo son, y solo cuando se rompe –generalmente en la edad adulta- aparecen los síntomas. Por tanto, cuando en un niño/a joven (6-8 años) se empiezan a producir resaltes de importancia progresiva con molestia o dolor concomitante en la cara externa y posterior de la rodilla hay que descartar la existencia de un MD tipo Wrisberg en el diagnóstico diferencial. Cuando un MD completo o incompleto se rompe, la clínica es de dolor progresivo selectivo en interlínea externa, a veces asociado a quiste meniscal externo y, más raramente, puede acompañarse de bloqueo articular pero, como decimos esto ocurre casi siempre en la edad adulta.
El tratamiento del MD depende de la edad y la sintomatología del paciente. En los casos asintomáticos la abstención es la actitud más recomendable (1). Si la sintomatología es leve o moderada y, sobre todo, si el paciente es muy joven (<10 a.), se debe iniciar un tratamiento conservador, aunque si, por el contrario, los resaltes producen dolor importante o los bloqueos son frecuentes, se recomienda la meniscectomía parcial artroscópica tratando de dar la forma semilunar al menisco lesionado (5, 7). Un aspecto técnico importante, en estos casos, es dejar un remanente meniscal suficiente en la zona del hiato popliteo para evitar roturas ulteriores a dicho nivel. De hecho, la rotura del hiato popliteo conduciría a la necesidad de completar la meniscectomía lo cual como hemos mencionado no es deseable, sobre todo en niños.
La meniscectomía completa, insistimos, debe evitarse en lo posible para que no se produzcan artrosis prematuras que, en la serie de Washington y cols (28), llegan a producirse en el 50% de los casos. De todos modos, en los MD tipo Wrisberg, a veces no hay otra solución que la resección completa debido a la forma tan alterada que puede llegar a tener, así como a la importante limitación que pueden producir incluso en edades tempranas. En estos casos se puede considerar la meniscectomía parcial artroscópica asociada a la estabilización posterior mediante artrotomía, aunque los resultados de esta última intervención no han sido, en nuestra opinión, todavía suficientemente contrastados.

3. Osteocondritis Disecante
img8La osteocondritis disecante de la rodilla (ODR) es una lesión, en la que un segmento del hueso subcondral sufre una isquemia transitoria y consecuente necrosis pudiendo llegar a despegarse del resto del hueso epifisario. Con el tiempo, el cartílago articular adyacente puede también fallar, llegando, entonces, a desprenderse un fragmento osteocondral al espacio articular (cuerpo libre o “ratón articular”).
La articulación más frecuentemente afectada es la rodilla (ODR)pero también el codo, la cadera y el tobillo pueden ser asiento de esta lesión.
Quien primero describió cuerpos libres en una rodilla fue Ambroise Paré en 1558. En 1870, sir James Paget se refirió a la necrosis aséptica como la base patológica sobre la que se forman dichos cuerpos libres. Sin embargo, el nombre “Osteocondritis Dissecans” (Osteocondritis Disecante) se debe a F. König (9) en un artículo publicado en 1887.
La ODR, en un 20-30%, tiene una presentación bilateral y se da más frecuentemente en varones que en mujeres (relación 3-4/1).
Como veremos, el rango de edad de aparición de la ODR es amplio pero podemos decir que es infrecuente en niños menores de 8-10 años y más frecuente en adolescentes y, sobre todo, en adultos jóvenes.
Etiología/patogenia. Se han barajado múltiples teorías patogénicas pero ninguna ha logrado un consenso general. La etiología traumática (sobre todo asociada a “fatiga” por trauma repetido) parece gozar de más predicamento aunque también el factor hereditario se ha relacionado con la aparición de ODR, fundamentalmente por la frecuencia con que esta lesión se asocia a lesiones múltiples (30%) y a baja talla (13%) (12).
Sea cual sea la etiología, la isquemia podría ser la base patogénica común y su resolución antes o después explicaría las diferencias en cuanto a la evolución de la ODR.
Clasificación. Se han propuesto diversas clasificaciones en función de otros tantos factores pero las más populares se han realizado basadas en la edad, integridad condral, estabilidad ósea y localización de la lesión.
En lo referente a la edad, la ODR puede dividirse en Juvenil y del Adulto dependiendo de si el paciente es esqueléticamente inmaduro o ya maduro.
En cuanto a la integridad del cartílago articular, la ODR puede ser Cerrada o Abierta dependiendo de que el cartílago esté en continuidad o no, y en cuanto a la estabilidad ósea ésta puede ser Estable o Inestable dependiendo de que haya nexo de unión entre el hueso subcondral afectado y el lecho de la  lesión. Un cuerpo libre, por ejemplo, sería una lesión abierta e inestable (22).
En lo referente a la localización de la ODR, la mayoría (70%) asientan en el cóndilo interno y después le siguen el cóndilo externo (20%) y la patela  (10%) (4).
Clínica. Los síntomas son variables y dependen sobre todo del tiempo de evolución desde el diagnóstico a la primera consulta.
En un inicio, la sintomatología es poco definida siendo el dolor y la inflamación variables, pudiendo además aparecer en reposo o solo con la actividad (19). Los bloqueos son raros y se producen en caso de que haya cuerpos libres desprendidos de la lesión. La palpación pude ser dolorosa en el lugar de la lesión pero, por regla general, este signo es difícil de obtener.
Para las lesiones localizadas en el “asiento clásico” (cara externa del cóndilo interno), el signo de Wilson (32) puede ser de ayuda: con la rodilla en 30º de flexión, al rotar internamente la tibia, se provoca dolor ya que la lesión osteocondrítica se comprime de esa manera contra la espina tibial y el Ligamento Cruzado Anterior.
Diagnóstico por imagen. Generalmente la lesión es detectable en radiología convencional AP, L y axial de rótula. En ocasiones es útil la proyección de Fick (proyección desenfilada de túnel intercondíleo) pero por nuestra experiencia lo es más en adultos que en niños.
La imagen típica de lesión osteocondral rodeada de un halo de mayor o menor esclerosis en el cóndilo interno nos da el diagnóstico en la mayoría de los casos. Un hallazgo frecuente es una imagen de refuerzo (esclerosis) en la meseta tibial interna en espejo a la lesión femoral.
La Resonancia Magnética nos puede ayudar en los casos poco frecuentes de diagnóstico difícil por radiología convencional. La R M, sin embargo, tiene su mayor utilidad en la valoración de la lesión, sobre todo en dos aspectos: la integridad del cartílago articular y la disección (separación) del fragmento osteocondral de su lecho epifisario.
Diagnóstico diferencial. Es muy importante, sobre todo de cara a evitar errores en el tratamiento, diferenciar la ODR de los llamados defectos de osificación epifisarios femorales distales o patelares. Estos se dan generalmente en niños pequeños (menores de 10 años), casi siempre son asintomáticos y con frecuencia se asientan en zonas “atípicas” para una ODR. Además, como su nombre indica los defectos de osificación, al contrario de la ODR, se presentan como lesiones “vacías” o semivacías en las distintas pruebas diagnósticas por imagen.
Historia natural y pronóstico.La historia natural de la ODR depende en gran medida del estado de madurez esquelética del paciente (17).
Mientras la fisis está abierta (ODR juvenil) y la lesión es cerrada y estable el pronóstico es muy favorable (10). Al contrario ocurre en la ODR del adulto joven sobre todo si el cartílago articular no está íntegro. Esta diferencia viene dada lógicamente por la menor capacidad de regeneración tisular en el adulto comparada con los adolescentes. De hecho, en nuestra experiencia,  las ODR en pacientes con 2 o más años de crecimiento remanente son de buen pronóstico con solo tratamiento conservador en la gran mayoría de los casos.
Otros factores asociados con peor pronóstico en la ODR son: la aparición de signos de disección del fragmento osteocondrítico, la localización “atípica” de la lesión y la disminución del flujo sanguíneo en el fragmento osteocondral afecto (3, 8, 11).
Tratamiento. El tratamiento lo basamos inicialmente en la historia natural de la ODR en cada caso.
Los casos de ODR en niños de menos de 10-12 años son de buen pronóstico sin tratamiento por lo que, en principio, se deben dejar a su libre evolución.
En los casos sintomáticos, además de la edad, el grado de inestabilidad y la integridad de la superficie articular son factores que debemos valorar (esto a veces solo es posible con RM previa) de cara a indicar un tratamiento quirúrgico.

  • Las lesiones sintomáticas sin solución de continuidad en el cartílago articular son tratadas con frecuencia mediante perforaciones con broca o aguja de Kirschner de 2 mm (2). De todos modos no hay evidencia de que este gesto sea realmente eficaz por lo que también puede ser razonable un tratamiento conservador manteniendo la movilidad articular y protegiendo al menos parcialmente la carga.
  • Cuando se aprecian signos de desprendimiento (inestabilidad) sin desplazamiento del fragmento debemos intentar fijarlo al hueso subyacente para lo que disponemos de una amplia variedad de métodos dentro de los que nosotros preferimos los tornillos de Herbert  que brindan una gran estabilidad y que dejamos enterrados en el cartílago articular.
  • Si el fragmento osteocondrítico se ha desplazado intentamos reponerlo y fijarlo siempre que sea posible pero, sin embargo, si el fragmento es muy pequeño o está fragmentado, lleva mucho tiempo desprendido o es fundamentalmente cartilaginoso, a veces, es más práctico y efectivo hacer un desbridamiento de la zona y realizar unas perforaciones tratando de reavivar el lecho de la lesión después de haber extirpado el fragmento o los fragmentos osteocondrales.
  • “Mosaicoplastia”. Los autotrasplantes cartilaginosos desde zonas de poca carga a la zona de la lesión son prometedores pero todavía carecemos de evidencia de que esta operación sea de elección, sobre todo en niños. De hecho, en artroscopias o RM de seguimiento en pacientes inmaduros, hemos llegado a observar recubrimiento hialino de lechos de fracturas osteocondrales que habían sido tratadas con el sólo refrescamiento del mencionado lecho de la lesión. Esto nos hace pensar que bien podría ocurrir algo similar tras las perforaciones del lecho de ODR sin necesidad de recurrir a la mosaicoplastia.

Todas las operaciones mencionadas en este apartado pueden realizarse mediante cirugía convencional o artroscópica pero nosotros recomendamos siempre que sea posible esta última ya que consideramos que goza de unas claras ventajas con respecto a la cirugía abierta, sobre todo en lo referente a invasividad y recuperación postoperatoria.
Como mensaje final en este apartado diremos que el viejo axioma de “tratar al enfermo, no a su radiografía” es vital en la ODR juvenil. De esta manera, basándonos en el diagnóstico diferencial y la historia natural de este proceso, será más fácil evitar caer en actitudes agresivas innecesarias (sobretratamiento).

4. Apofisitis y tendinitis
Junto con la ODR, las apofisitis constituyen la más frecuente causa de dolor en la rodilla entre los 10 años y la madurez esquelética. En este apartado incluimos dos procesos que son las (mal llamadas) enfermedades de Osgood Schlatter y Sinding Larsen-Johanson y otros mucho menos frecuentes en niños como son las entesopatías y tendinitis. Todos ellos tienen en común el estar producidos por una mayor o menor sobrecarga del aparto extensor de la rodilla.

A.- Proceso de Osgood-Schlatter (POS)
Este trastorno, eminentemente productor de dolor en la región de la tuberosidad tibial anterior (TTA), adquiere su denominación tras su descripción (separada pero casi simultánea) en 1903 por los cirujanos Osgood (USA) (15) y Schlatter (Alemania) (20). No obstante, como en tantos otros trastornos musculoesqueléticos, Sir James Paget ya se había referido a ella en 1891.
img11Concepto: El proceso consiste en una lesión debida a un trauma tensional submáximo repetitivo sobre la TTA inmadura que produce un desprendimiento lento (subagudo) y, en ocasiones, fragmentación de dicha estructura con respecto a la metáfisis tibial proximal (14). Se trata de un proceso autolimitado que, por definición, no dura más allá de la madurez esquelética en que desaparecen las fisis de los huesos largos. Aunque se ha barajado múltiples agentes etiológicos parece que todo apunta al trauma repetitivo referido como causante del POS. Se podría comparar, por tanto, con las conocidas fracturas fisarias de sobrecarga (“stress”) de otras localizaciones (muñecas, pelvis, etc) generalmente asociadas a excesos en entrenamiento deportivo.
Clínica: El paciente tipo es un varón pre-adolescente o adolescente generalmente deportista, que presenta dolor intermitente que apenas interfiere con la vida normal pero sí lo hace con la práctica deportiva (sobre todo fútbol en nuestro entorno). El POS es bilateral aproximadamente en un 20-25% de los casos.
El examen clínico es muy clarificador ya que casi siempre hay un dolor selectivo a la palpación de la TTA y una patente inflamación local en esa misma zona.
Diagnóstico por imagen. Junto con la clínica, la radiología convencional nos da la clave del diagnóstico en la gran mayoría de los casos. En los primeros meses se pueden apreciar distintos grados de separación/fragmentación de la TTA y conforme avanza el grado de madurez del individuo se observa, en mayoría de los casos, una fusión progresiva de la TTA al resto de la metáfisis proximal tibial quedando finalmente, o una situación normal o una simple protusión de dicha TTA. Sólo en un pequeño porcentaje de casos, la TTA no se fusiona con el resto de la tibia, quedando como secuela un, llamado, “osículo” en ese lugar que en la mayoría de los casos es asintomático.
La RM no añade mayor información sobre todo en cuando al diagnóstico. Nos ha ayudado, sin embargo, a entender mejor lo que sucede en el POS (lesión por tracción) ya que con ella hemos podido apreciar la íntima relación que hay entre el tendón rotuliano y el hueso avulsionado/fragmentado de la TTA.
Tratamiento: Quizá la parte más dificil del tratamiento del POS es la labor de convencimiento hacia el paciente y su familia de la benignidad de lo que le sucede ya que con frecuencia vienen a la consulta alarmados por la aparatosidad del dolor y la tumefacción que presenta el niño en su rodilla. Salvo situaciones excepcionales, que comentaremos, el tratamiento es siempre conservador. En la fase aguda, recomendamos al paciente interrumpir la práctica deportiva durante unas semanas, aplicarse frío local dos o tres veces al día y, si fuera necesario, tomar Acido Acetil Salicílico o Ibuprofeno hasta mejorar el cuadro clínico. También, en ocasiones, se recomienda fisioterapia con el fin de mejorar sobre todo la inflamación. Una vez que la sintomatología ha cedido de manera estable, se insta al paciente a reiniciar la práctica deportiva de manera progresiva y, según el deporte, con protección de la TTA mediante rodilleras almohadilladas.
Evolución: La historia natural del POS es la de un proceso autolimitado con resolución espontánea normalmente en 18-24 meses o al llegar a la madurez. Por esto es importante informar al paciente/familia que a pesar de una mejoría notable, en el cuadro clínico, durante estos meses, son frecuentes las recidivas que debemos tratar de modo similar al mencionado en la fase aguda. Por definición este es un proceso que desaparece con la madurez esquelética y las únicas secuelas que pueden quedar son una protusión de la TTA y, más raramente, un fragmento de la TTA (“osículo”) que no llegó a fusionarse con el resto de la tibia. Ambas secuelas suelen ser asintomáticas, pero en raras ocasiones, el osículo no fusionado puede producir dolor y obligarnos a extirparlo quirúrgicamente.

B.- Proceso de Sinding-Larsen –Johansson (PSLS)
      Descrito en 1921 (21) por dos cirujanos nórdicos (no tres) casi simultáneamente: M.F. Sinding-Larsen (Dinamarca) y S. Johansson (Suecia).
Se trata de un proceso similar al POS y de la misma causa pero localizado en el polo inferior rotuliano (PIR) en vez de en la TTA.
También se da en varones deportistas en la época previa a la madurez esquelética. En la exploración se aprecia un dolor agudo y selectivo a la palpación del polo inferior rotuliano y ,en la radiografía convencional, se puede observar separación/fragmentación del PIR con respecto al resto de la patela. La historia natural es asimismo benigna con tendencia a la resolución espontánea sin secuelas en 18-24 meses. Por ello, el tratamiento deber ser conservador y enfocado principalmente a evitar el mecanismo de tracción repetitiva que presumiblemente es el causante del PSLS. Las recaídas son posibles y el paciente debe estar informado de ello.

C. Entensopatías y tendinitis.
 El PSLJ tiene su equivalente en los adultos jóvenes en la “rodilla del saltador” (“Jumper’s Knee”) que, como es sabido también es un síndrome de sobreuso del aparato extensor de la rodilla.
Tanto este problema como las tendinitis del aparato extensor y entesopatías en la TTA son ya más propios del paciente maduro y son debidos a programas de entrenamiento y competición deportiva demasiado intensos y agresivos.
El protocolo de tratamiento incluiría cinco pasos: identificación del factor de sobrecarga, modificación del mismo, control del dolor tras el diagnóstico, fisioterapia y reincorporación progresiva (con fisioterapia de mantenimiento) para evitar recidivas (24).

5. Dolor anterior de la rodilla del adolescente. (DARA).
Este, sin lugar a dudas, constituye uno de los problemas de más difícil estudio y resolución de la Ortopedia Infantil y, más que por su gravedad, lo es por lo difícil que es en un muchas ocasiones conseguir la revisión del cuadro clínico del/la paciente.
El paciente suele referir un dolor sordo, limitante y prácticamente continuo en la parte anterior de la rodilla sin poder determinar un punto concreto. De hecho es frecuente que si se le pide que localice el dolor, el paciente cubre con su mano toda la cara anterior de la rodilla (“grab sign” o signo de agarrarse) (24)
Lo que más nos debe importar al valorar un adolescente con este tipo de dolor es identificar la causa, cuestión que, como veremos, en un buen porcentaje de casos quedará sin resolver (DARA idiopático). El diagnóstico diferencial del DARA incluye: apofisitis y tendinitis del aparato extensor (ya comentado), plica sinovial patológica, inestabilidad patelar, rótula bi- o multipartita, osteocondritis disecante patelar (ODP) y la algodistrofia simpatica refleja ASR.

  1. Plica Sinovial Patológica (PSP)
Las plicas  son pliegues sinoviales que existen normalmente en los fondos de saco y recesos laterales de la rodilla. Debido generalmente a traumatismos directos o indirectos se puede producir hemorragias dentro de la plica, hialinización y fibrosis, convirtiendo dicha plica en patológica (es decir, no normal). Estas plicas patológicas, generalmente localizadas en la región paratatelar interna pueden producir resaltes dolorosos a la flexo-extensión de la rodilla sobre todo en grados intermedios de flexión (40º-60º).
Si la etiología es un problema de sobrecarga (por ej. en los entrenamientos deportivos) de nuevo lo más importante es modificar la actividad que la ha causado. En los casos más recalcitrantes puede llegar a ser necesaria la resección artroscópica de la plica patológica, procedimiento relativamente incruento y muy efectivo en la mayoría de las ocasiones. Hay que evitar resecar plicas normales indiscriminadamente.

  1. img13Inestabilidad patelar.

Bajo esta denominación se incluye un amplio espectro de trastornos femoro-patelares de los que nos interesan fundamentalmente los que producen dolor con menor inestabilidad o desplazamiento patelar, es decir, el síndrome de hiperpreción patelar externa  (SHPE) (26). Los grados mayores de inestabilidad (luxación recidivante, habitual y permanente) quedan fuera de los objetivos de este capítulo por producir más inestabilidad que dolor y constituir “per se” un capítulo aparte..
La mayoría de pacientes con SHPE se presentan en la consulta con dolor en la región parapatelar externa sin signos de inestabilidad. En la exploración, tanto la palpación del alerón rotuliano externo como la presión sobre la carilla lateral de la rótula contra el cóndilo externo pueden resultar dolorosas. El ángulo “Q” puede no ser normal pero en nuestra opinión ésta es una exploración clínica y proclive a proporcionar datos falseados que pueden dar lugar a confusión por lo que nosotros no la usamos. El signo de aprensión al desplazar la rótula hacia externo puede ser positivo aunque, repetimos, aquí el problema no es tanto de inestabilidad como de encarrilado defectuoso de la rótula en la tróclea femoral(“maltracking”).
En la radiografía puede apreciarse un cierto grado de báscula externa y,  a veces lateralización de la rótula, pero esto es valorable sobre todo en los cortes axiales tanto de TAC como de RM.
Estos pacientes suelen responder bien a un programa de fisioterapia tendente a fortalecer la musculatura extensora de la rodilla, evitando sobrecarga de la articulación femoro-patelar.
En los casos muy refractarios al tratamiento conservador, la sección (artroscópica o abierta) del alerón rotuliano externo proporciona en general buenos resultados. No obstante hay que señalar que este es quizá una de las intervenciones con mayor índice de complicaciones (sobre todo hemartros) por lo que se aconseja el mayor cuidado en la indicación y ejecución técnica de esta operación.

  1. Rótula bi o multipartita

Excepcionalmente, la falta de unión de uno (rótula bipartita) o varios (rótula multipartita) de los núcleos secundarios de osificación, producen dolor en el paciente inmaduro. Estos son, por tanto, en su mayoría hallazgos casuales en radiografías de rodilla practicadas a estos pacientes por otros motivos.
Saupe (18) realizó una clasificación dependiendo de la localización del fragmento: Tipo I (fragmento inferior), tipo II (fragmento lateral) y tipo III (fragmento supero-lateral). Lo más común es que el núcleo no fusionado sea externo (20% del total) o supero-externo (75%) y, como decimos, el paciente no suele presentar síntomas localizados en ese punto. En la radiología simple, la localización mencionada y los bordes redondeados del núcleo de osificación secundario nos dan el diagnóstico.
Un trauma directo sobre la rótula bipartita puede producir separación de los fragmentos y, como consecuencia, dolor en la zona. El diagnóstico diferencial no es difícil  y debe realizarse con fractura patelar aguda y con  el proceso de Sinding-Larsen – Johansson en el caso de fragmento polar inferior.
El tratamiento deber ser siempre conservador mediante simples controles periódicos. En caso de trauma agudo, unas 4 semanas de inmovilización relativa bastarán.
En el adulto puede quedar como secuela una molestia/dolor que puede incluso a obligarnos a resecar el núcleo secundario no fusionado pero, éstos, son casos excepcionales.

  1. Osteocondritis disecante patelar (ODP)

img15La patela es asiento de una osteocondritis disecante en raras ocasiones (10% del total de OD) y puede  producir síntomas como dolor anterior e incluso resaltes, pseudobloqueos e incluso derrames articulares. La radiografía (fragmento generalmente localizado es polo inferior) y otros estudios como RM sobre todo nos darán la clave diagnóstica, de localización y de la actitud terapéutica basados en tamaño, grado de disección y estado del cartílago articular.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el defecto dorsal patelar que al contrario que la ODP, no produce o produce muy poco dolor y no da problemas de disección de fragmento osteocondral. El tratamiento de la ODP está basado en los puntos ya comentados en el apartado correspondiente (ODR).

  1. Distrofia Simpático Refleja (DSR)

Este proceso, casi exclusivo de los adultos, es raro pero se da en los pacientes inmaduros. La clínica consiste en dolor desproporcionado, flogosis articular con o sin hidrops y gran dolor a la palpación en prácticamente todos los puntos de la rodilla afecta.
La radiología, sobre todo en casos floridos, nos muestra una atrofia ósea (porosis) difusa con halos de osteolisis subcondral y zonas de leve condensación en zonas epifisarias más centrales que le dan ese aspecto en “copos de algodón” característico. Es, creemos,  muy importante conocer el hecho que un elevado porcentaje de estos casos presentan una historia de problemas familiares y fracaso escolar notables. La historia natural es hacia la resolución espontánea en un número variable de meses (hasta un año aproximadamente) y se puede tratar de acelerar la mejoría mediante la fisioterapia, AINE’s y el ánimo por nuestra parte a que el paciente utilice la extremidad afecta. En los casos en que sea necesario, la ayuda psicológica puede ser de crucial importancia. El pronóstico, en líneas generales es mejor que en los adultos (24,  31).

  1. DARA Idiopático

Podemos etiquetar de esta manera a los dolores anteriores de rodilla del adolescente en que hemos descartado las causas mencionadas arriba y no encontramos anomalías ni en la exploración, ni en las pruebas de imagen que lo justifiquen.

A pesar de las múltiples teorías etiopatogénicas (neuropatías retinaculares, mínimos desplazamientos femoropatelares). La causa y el mecanismo de este tipo de dolor son desconocidos  por el momento (23).

El término Condromalacia Patelar que clásicamente hacía referencia a un ablandamiento del cartílago articular que se podía apreciar en cirugías en autopsias, altamente se emplea como concepto clínico para justificar, sobre todo ante el paciente, estos dolores es difícil explicación. Dado que estos trastornos anatomopatológicos no son demostrables en la mayoría de estos pacientes, estamos de acuerdo con otros autores (23) en que hay que tratar de evitar este término en estos casos.
Precisamente por la ausencia de hallazgos patológicos, en estos pacientes el tratamiento es muy empírico y dirigido a corregir los síntomas. En la gran mayoría de los casos, con un manejo conservador que va desde el nihilismo hasta tratamiento fisioterápico, terapia de contraste frio-calor, rodilleras, plantillas y AINE’s se puede apreciar mejoría o desaparición de los síntomas (13). Evidentemente aquí no puede descartarse el efecto placebo de varios o todos estos tratamientos.
El DARA idiopático puede generar la tentación en el cirujano de usar la artroscopia ante la ausencia de hallazgos con otros medios. En nuestra opinión, la artroscopia diagnóstica no solo está prácticamente siempre contraindicada (debemos ir a la cirugía con un diagnóstico previo al menos presunción) sino que sabemos que la cirugía artroscópica patelofemoral presenta el mayor índice de complicaciones de todos los procedimientos artroscópicos (25). Por todo ello, recomendamos evitar la cirugía artroscópica en el DARA a no ser que tengamos un objetivo terapéutico concreto “a priori”, lo cual conlleva al diagnóstico previo mencionado.
Una vez que estamos convencidos de que todas las causas que conocemos de DARA han quedado descartadas y nuestro diagnóstico es DARA idiopático, una labor muy importante del médico es educar al paciente y la familia sobre la benignidad de su cuadro, la innecesidad de tomar actitudes terapéuticas agresivas para mejorar el cuadro y la confianza de que este proceso no es el principio de una grave degeneración articular de la rodilla.
Finalmente, es necesario mencionar que, subyacente al DARA idiopático, puede haber problemas psicológicos (familiares, autoestima, rendimiento deportivo en competición, aversión a la educación física, etc.), que expliquen el cuadro y nos dirijan en cuanto a la actitud terapéutica.

II. DOLOR CRÓNICO POST-TRAUMÁTICO

Además del trauma agudo que también produce dolor pero, por razones obvias, debe ser tratado en otros capítulos, el niño y, sobre todo, adolescentes puede presentar dolor crónico postraumático.
Las principales causas son, los desarreglos internos (antiguas fracturas osteocondrales, meniscopatías, etc.) y la rodilla inestable que, generalmente acaba generando lesiones condrales y meniscales secundarias.
En estos casos la clave de un manejo acertado es llegar al diagnóstico correcto. Con las fracturas osteocondrales antiguas suele bastar con la exéresis del cuerpo libre (si lo hay) ya que el lecho con frecuencia está cubierto de fibrocartílago y las meniscopatías son fácilmente tratadas con reparación o resección selectiva de la zona meniscal lesionadas. En cuanto a la inestabilidad, sobre todo si ésta está generando clínica de dolor, inseguridad o desarreglos internos osteocondrales/meniscales, es importante corregirla mediante las técnicas (nosotros recomendamos las artroscópicas) actualmente en uso.
Otra causa de dolor post-traumático , ahora que cada vez se hacen más reconstrucciones ligamentosas, es la cicatrización exuberante de la plastia de ligamento cruzado anterior (Síndrome del Cíclope). Esto hace que se produzca un conflicto de espacio en el surco intercondíleo que produce una imposibilidad, con dolor, para conseguir la extensión completa de la rodilla. El tratamiento con resección artroscópica de la cicatriz “sobrante” suele conseguir excelentes resultados.

III. OTROS DOLORES DE RODILLA

Aquí incluimos dolores de la rodilla cuyo origen o localización es otro y dolores de causa oscura.

1. Dolor referido
Es tan común el hecho de que una lesión en la cadera duela en la rodilla que hay autores que afirman que “el dolor de rodilla es dolor de cadera en tanto no se demuestre lo contrario” (23). Independientemente de que esta aseveración sea más o menos exagerada, sí que es cierto que no pocos problemas de cadera comienzan doliendo en la rodilla. Por ello, ante cualquier paciente con este síntoma, la exploración y, si es necesario, estudio radiológico de la cadera es, en nuestra opinión, obligado.
Dependiendo de la edad, las enfermedades de cadera que debemos descartar son, principalmente la enfermedad de Perthes entre 4 y 8 años aproximadamente y la epifisiolisis no traumática de cadera en adolescentes.
La sinovitis transitoria de la cadera también puede generar dolor en la rodilla pero, en nuestra experiencia, el dolor en ingle y la cojera son dominantes y, además, la habitual evolución satisfactoria en pocos días es tranquilizadora.
Otra localización que, en ocasiones produce dolores referidos a la rodilla en la diáfisis femoral. En niños pequeños, que comienzan a cojear y se refieren a la rodilla hay que descartar problemas en esa localización como el granuloma eosinófilo (un estudio radiográfico simple bastaría) o, en chicos más mayores, el osteoma osteoide que, a veces no es fácil de detectar incluso después de un adecuado estudio radiográfico (aquí el TAC y/o la gammagrafía isotópica son de gran utilidad).

2. Leucemia.
La leucemia linfoblástica aguda es el tipo más frecuente de leucemia y su pico de incidencia se encuentra entre los 2 y 6 años de edad.
Aproximadamente en un 20% de estos pacientes los síntomas iniciales afectan al aparato locomotor y, concretamente, un estudio reciente informa de que en un 12% de los niños con leucemia, ésta se manifiesta principalmente con una cojera (27). Tenemos que descartar este problema en niños con claudicación antálgica, fiebre de mayor o menor importancia, y, sobre todo si presenta linfadenopatías, hepatiesplenomegalia y alteraciones significativas en el hemograma (anemia, trombocitopenia, neutropenia, linfocitosis, etc.) o en el sedimento (células blásticas).
Las radiografías pueden ser normales pero, ante la sospecha de leucemia, debemos buscar bandas metafisarias que constituyen signo radiológico más precoz en esta enfermedad.

3. Dolores de crecimiento
Los dolores de crecimiento, también denominados “crecederas” en algún ambiente, constituyen un cuadro común en el niño cercano a los brotes de crecimiento en que el paciente se queja de dolores en las piernas ( no sólo en las rodillas) que es bilateral y que generalmente aumenta con la actividad y es de mayor intensidad por la noche (30).
Ya el hecho de ser dolores bilaterales los diferencia de dolores más graves de otro origen como infecciones o tumores osteoarticulares.
Las radiografías son normales y los análisis de sangre y orina lo son también por lo que los llamados “dolores de crecimiento” son un diagnóstico de “exclusión” después de descartar cualquier otro problema tanto desde el punto de vista clínico (bilateralidad, niño normal) como radiológico (Rx normales).
También en este tipo de dolores puede haber un sustrato digamos emocional. No es infrecuente econtrarnos con el niño que “necesita” unos masajes en las piernas todas las noches por parte de uno de los padres para poder dormir. En ocasiones, cuando se investiga en este cuadro encontramos que más que otra cosa lo que ocurre es que el niño presenta una carencia afectiva que aflora mediante estos dolores.
En ocasiones los AINE’S pueden ser útiles en mejorar el cuadro, así como la fisioterapia pero insistimos, siempre de manera empírica.
Es importante tener siempre en cuenta que aunque esos dolores carezcan de importancia, no los debemos confundir con otros como los producidos por la leucemia que, aunque parecidos, conllevan un cuadro mucho más grave (30).

4. Artritis reumatoidea juvenil y otros problemas inflamatorios
En la artritis pauciarticular juvenil (40-60% de todas las artritis reumatoideas juveniles) el paciente puede acudir a la consulta desde incluso los dos años de edad. Estos niños generalmente presentan una cojera con dolor moderado acompañada de inflamación y calor local en rodilla, tobillo o incluso articulación subtalar. Puede haber varias articularciones afectadas simultáneamente lo que nos dará una pista diagnóstica a partir de la cual investigar. Las niñas se afectan cuatro veces más que los niños en esta enfermedad. Las pruebas de laboratorio, incluidos los reactantes de fase aguda, pueden ser normales. Es frecuente la asociación de este problema con uveitis (20 %). Ante un cuadro en que quepa diagnóstico diferencial de artritis pauciarticular y, sobre todo,  si hay uveitis asociada, el paciente debe ser enviado a una consulta de Reumatología infantil.
Finalmente, y digamos excepcionalmente, si el paciente tiene dolor en una o más articulaciones asociado con inflamación, eritema, “rash” cutáneo y síntomas sistémicos, debemos sospechar otros problemas inflamatorios como: fiebre reumática, enfermedad de Lyme, Lupus eritematoso o síndrome de Guillain-Barré. Estos son casos obviamente, no para ser tratados por los cirujanos ortopédicos, sino por la especialidad pediátrica correspondiente.

5. Problemas psicológicos
Ya hemos mencionado algunos cuadros de dolor en la rodilla (DARA idiopático, dolores de crecimiento) que pueden tener un sustrato psicológico, al menos en parte. Esto no es nuevo. Sigmund Freud que vivió a caballo entre los siglos XIX y XX, ya llamó la atención sobre la relación entre trauma psicológico en la infancia y ulterior aparición de síntomas histéricos. Esta relación entre subconsciente y comportamiento es, según Freud, de vital importancia a la hora de entender que problemas familiares, excesiva exigencia en la competición deportiva  o la aversión a la educación física pueden ser la causa fundamental de un dolor anterior de la rodilla del adolescente.
Un cuadro, si no frecuente, si típico en los Servicios de Urgencias son los adolescentes  (más chicas que chicos) con un bloqueo de rodilla sin causa aparente. En caso de hablar con la paciente y encontrar alguno de los problemas emocionales y afectivos mencionados y, sobre todo si el bloqueo es atípico, es probable que nos encontremos ante un bloqueo, llamado, histérico. Nos referimos a un bloqueo atípico p.ej. al bloqueo en extensión con imposibilidad para flexionar, cuando el típico es justo al contrario (posición de semiflexión con imposibilidad para extender). Evidentemente no hay que insistir en que nunca hay que etiquetar un dolor de rodilla en un niño de “psicológico” sin antes haber descartado, en la medida de nuestras posibilidades, cualquier causa orgánica.
En el manejo de estos niños el mayor problema es conseguir la aceptación de la familia porque, entre otras cosas, eso supone aceptar que a veces el problema este precisamente en la propia familia.
El problema de la rodilla del niño y adolescente más grave que suele tener un sustrato psicológico es la Algodistrofia Simpático Refleja (Enfermedad de Südeck) a la que ya nos hemos referido y que, aunque a veces lenta, suele presentar casi siempre una evolución satisfactoria con el  apoyo psicológico, fisioterápico y familiar correspondiente.

           
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