Artroscopia de rodilla en niños y adolescentes

J. de Pablosimg2
R. Capdevila

Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios (Pamplona)

 

 

INTRODUCCIÓN

La artroscopia de rodilla, como muchas otras técnicas semi-invasivas en Cirugía Ortopédica, ha cobrado un gran auge en las últimas tres décadas, pudiendo realizarse de forma diagnóstica o terapéutica.
En los niños la artroscopia diagnóstica es más frecuente que en los adultos porque, por un lado, la obtención de datos en la historia y exploración es a veces difícil (3, 9, 16, 23, 40) y, por otro, si el niño es pequeño, la Resonancia Magnética suele tener que hacerse bajo anestesia general (17).
En ocasiones, la artroscopia se ha considerado como una subespecialidad de la Cirugía Ortopédica aplicada a los adultos, por lo que la gran mayoría de los llamados “artroscopistas” provienen de la Cirugía Reconstructiva del Adulto y, solo unos pocos, de la Cirugía Ortopédica Infantil, lo que hace, que en la patología de la infancia, las técnicas artroscópicas no sean tan populares.
Por otro lado, la artroscopia no debe considerarse como una subespecialidad  sino como una técnica más dentro de las existentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología, si bien es verdad que, por sus peculiaridades, requiere un entrenamiento más intenso y específico que otras.
A medida que se ha ido desarrollando la técnica quirúrgica como la parte tecnológica de la artroscopia, ésta ha ido ampliando sus indicaciones (6).
En cualquier caso, las posibles indicaciones de la artroscopia en la rodilla de los niños son más de las que en principio pudiera suponerse y de ello se tratará en este capítulo, intentando enfatizar la necesidad de incluir esta técnica quirúrgica en el arsenal terapéutico de cualquier cirujano ortopédico infantil.

 

INSTRUMENTAL Y TÉCNICA DE LA ARTROSCOPIA DE RODILLA EN NIÑOS

En nuestra experiencia, la gran mayoría de las artroscopias realizadas en rodillas inmaduras han sido en pacientes adolescentes. Excepto en los raros casos de niños muy pequeños (menores de 6-8 años) en que podemos llegar a necesitar artroscopio e instrumental de un diámetro menor (3 ó 4 mm), utilizamos habitualmente el mismo instrumental que en la rodilla del adulto. Del mismo modo, la preparación del paciente y los portales utilizados para introducir el instrumental en la articulación son los mismos que en los adultos. Rutinariamente, sobre todo en los casos de inestabilidad, realizamos una nueva exploración clínica de la rodilla aprovechando los efectos de la anestesia (37).
Digamos que técnicamente, hay dos aspectos principales que dominándolos hacen que la artroscopia sea un procedimiento realmente fácil: uno es aprender a trabajar sin mirarse a las manos y, el segundo, aprender a triangular, es decir, hacer coincidir dos instrumentos convergentes en un espacio cerrado sin control visual directo. Una vez familiarizado con la artroscopia, esta técnica se convierte en una rutina de máxima utilidad en gran cantidad de patologías donde, como veremos además, la mayoría de los gestos quirúrgicos son de una gran sencillez (meniscectomías, cuerpos extraños, etc.)

 

INDICACIONES

En este apartado se tratará de profundizar en las distintas aplicaciones de esta técnica quirúrgica en la rodilla inmadura, incidiendo más superficialmente aquellos trastornos ya tratados en capítulos anteriores.

Patología meniscal traumática img4
Como ya se ha mencionado, el diagnóstico clínico de las lesiones meniscales en niños no es fácil, por los problemas que plantea la obtención de datos de la historia y la exploración del paciente.
El menisco interno es el que se lesiona con más frecuencia tras un traumatismo y el externo cuando no hay antecedente traumático (menisco discoideo). Los pacientes con estas lesiones suelen ser adolescentes y, quizá, la rotura en “asa de cubo” es la más habitual.
Las roturas meniscales representan, probablemente, la lesión quirúrgica más habitual en la rodilla de los niños, constituyendo en la serie de Cepero y cols (14) el 22.7% de un total de 211 artroscopias realizadas entre los 4 y 18 años.
El tratamiento quirúrgico de las lesiones meniscales debe ser valorado con cautela, incluso con la artroscopia. De hecho, la meniscectomía completa no es un procedimiento agradecido en niños a medio-largo plazo. Manzione y cols. (26) realizaron una revisión a 5.5 años en 20 niños operados mediante meniscectomía por una lesión meniscal única; en dicha serie apreciaron un 60% de malos resultados consistentes en debilidad en músculos abductores y dolor articular, recomendando por ello un intensivo programa postoperatorio de rehabilitación. En un intento de determinar los resultados a largo plazo de la meniscectomía, Soballe y Hansen (35) aportan una serie de 75 niños intervenidos, con un seguimiento de 1 a 30 años (media 15 años); en el momento de la revisión solo el 44 % de los pacientes se encontraban asintomáticos y en un 30 % se podía ya establecer un diagnóstico de artrosis. Estos autores también observaron que, a menor edad en el momento de la meniscectomía, peor era el resultado. Se podría concluir que la meniscectomía no es, ni mucho menos, un procedimiento benigno y que, siempre que se pueda, hay que conservar los meniscos o la mayor parte de ellos ya que está claro que su función en la rodilla, como transmisores de cargas, estabilizadores y favorecedores de la lubricación y nutrición condral, no es desdeñable. De todo esto se deduce que lo ideal ante una rotura meniscal es su reparación (12) y, en caso de no ser posible, la resección de la zona dañada manteniendo el máximo posible de menisco sano (meniscectomía selectiva).

img6En nuestra opinión, la reparación esta indicada si se cumplen dos condiciones: que la lesión sea periférica (el menisco está vascularizado solo periféricamente) y que la lesión sea más o menos reciente. Normalmente, después de 3 ó 4 semanas desde la lesión, las probabilidades de éxito con la reparación disminuyen considerablemente. La sutura meniscal tipo “todo dentro” (“all inside”) parece ser la que goza de mayor aceptación. En el caso del menisco externo, además de ser anatómicamente más complejo existe el riesgo de dañar el nervio ciático popliteo externo al suturar lesiones del cuerno posterior y porción media meniscal por lo que, en esos casos, hay que ser especialmente cautelosos. Después de la operación, se recomienda comenzar de inmediato con movilización progresiva de rodilla, retrasando la carga hasta las 3-4 semanas del postoperatorio.
El procedimiento artroscópico más habitual en las roturas meniscales es, sin embargo, la meniscectomía selectiva (resección solo de la parte lesionada). En esta intervención, lo más importante desde el punto de vista técnico es conseguir una superficie y un borde libre del menisco lo más liso y armónico posible evitando irregularidades que facilitarían nuevas roturas meniscales en un futuro más o menos próximo. En estas intervenciones, que se pueden realizar en régimen ambulatorio o con mínima hospitalización, se recomienda iniciar la carga y movilización progresivas en el postoperatorio inmediato. En la mayoría de las ocasiones, tras la meniscectomía selectiva artroscópica, no es necesaria la fisioterapia postoperatoria en Centros Especializados.

Menisco Discoideo
El menisco discoideo (MD) es  una malformación frecuente, que fue descrita inicialmente por Young en 1889, y consiste en la existencia de un menisco en forma de pastilla o disco en vez de la forma semilunar habitual. Afecta, sobre todo, al menisco externo y suele ser bilateral, siendo el menisco interno discoideo un hallazgo excepcional.
Watanabe realizó una clasificación, ya clásica, del menisco discoideo en tres tipos: completo, incompleto y tipo Wrisberg. Los dos primeros son meniscos con inserciones normales, por lo tanto estables,  y cuya única alteración es la forma en “galleta” más o menos completa. El tercer tipo de MD carece de inserción periférica al platillo tibial excepto en el ligamento menisco-condilar (ligamento de Wrisberg) que está conservado y, por tanto, es inestable lo que hace que se produzcan permanentes pellizcamientos del menisco y  éste adquiera una forma irregular y engrosada. El MD tipo Wrisberg es casi siempre sintomático, mientras que los dos primeros tipos habitualmente no lo son, y solo cuando se rompe –generalmente en la edad adulta- aparecen los síntomas. Por tanto, cuando en un niño/a joven (6-8 años) se empiezan a producir resaltes de importancia progresiva con molestia o dolor concomitante en la cara externa de la rodilla hay que descartar la existencia de un MD tipo Wrisberg en el diagnóstico diferencial. Cuando un MD completo o incompleto se rompe, la clínica es de dolor progresivo selectivo en interlínea externa, a veces asociado a quiste meniscal externo y, más raramente, puede acompañarse de bloqueo articular.
img9El tratamiento del MD depende de la edad y la sintomatología del paciente. En los casos asintomáticos la abstención es la actitud más recomendable (2). Si la sintomatología es leve o moderada y, sobre todo, si el paciente es muy joven (<10 a.), se debe iniciar un tratamiento conservador, aunque si, por el contrario, los resaltes producen dolor importante o los bloqueos son frecuentes, se recomienda la meniscectomía parcial artroscópica tratando de dar la forma semilunar al menisco lesionado (14,18,22); un aspecto técnico importante, en estos casos, es dejar un remanente meniscal suficiente en la zona del hiato popliteo para evitar roturas ulteriores a dicho nivel. De hecho, la rotura del hiato popliteo conduciría a la necesidad de completar la meniscectomía lo cual como hemos mencionado no es deseable, sobre todo en niños.
La meniscectomía completa, insistimos, debe evitarse en lo posible para que no se produzcan artrosis prematuras que, en la serie de Washington y cols (41), llegan a producirse en el 50% de los casos; de todos modos, en los MD tipo Wrisberg, a veces no hay otra solución debido a la forma tan alterada que puede llegar a tener así como a la importante limitación que pueden producir incluso en edades tempranas. En estos casos se puede considerar la meniscectomía parcial artroscópica asociada a la estabilización posterior mediante artrotomía, aunque los resultados de esta última intervención no han sido, en nuestra opinión, todavía suficientemente contrastados.

img11Lesiones de los Ligamentos
Aunque en el niño, al igual que en el adulto, pueden existir lesiones de los ligamentos colaterales y de los ligamentos cruzados, únicamente estos últimos serían subsidiarios de tratamiento artroscópico. Las lesiones de los ligamentos cruzados, aunque más raras que en los adultos, se van observando cada vez más en niños y, sobre todo en adolescentes (25, 37). 
En lo que respecta al ligamento cruzado anterior (LCA) y a diferencia de los adultos, sus lesiones ocurren frecuentemente en su inserción distal, donde se puede llegar a producir una avulsión de las espinas tibiales (sobre todo en menores de 12 años de edad). En cualquier caso, no son raras las roturas intrasustancia. Las desinserciones femorales del LCA son más raras en niños.
En las lesiones por avulsión de las espinas tibiales, con desplazamiento, está indicada la reducción anatómica y fijación interna mediante tornillos, cerclajes o hilos fuertes de sutura, lo cual se puede realizar por artroscopia. Técnicamente no es, en sí, una intervención difícil,  pero en ocasiones, se interpone el menisco interno en el foco de fractura lo que dificulta de manera significativa las maniobras artroscópicas de reducción. En caso de utilizar tornillos, hay que tener precaución al orientarlos tratando de evitar el atravesar la fisis –lo cual no es fácil-  sobre todo en niños menores de 11-12 años de edad. De todos modos, y a pesar de realizar un tratamiento quirúrgico correcto de estas avulsiones, hay autores que encuentran frecuentemente una laxitud ligamentosa en el postoperatorio, lo cual se podría explicar por la existencia de una lesión intrasustancia concomitante(43).
En las roturas intrasustancia del LCA, el tratamiento conservador y la reparación directa están asociados de forma constante al fracaso, de manera que, en el momento actual esta técnica no se aconseja. De Lee y Curtis (15) publicaron una serie de adolescentes con lesión parcial del LCA, tratados con reparación artroscópica; al seguimiento todos presentaban algún grado de hiperlaxitud ligamentosa, lo que hace sospechar que la capacidad de reparación del ligamento no es significativamente mayor en estos pacientes que en los adultos.
Actualmente hay un consenso, podríamos decir, general sobre el tratamiento de estas lesiones del LCA. Cuando está indicado, el tratamiento quirúrgico que más se recomienda, consiste  en la reconstrucción artroscópica con auto o aloinjertos (12,42). La reconstrucción del LCA en pacientes inmaduros (sea o no artroscópica) presenta como obstáculo fundamental el riesgo de producción daños permanentes fisarios (37) por los túneles con que, de manera obligatoria, hay que atravesar la placa fisaria en prácticamente todas las técnicas más aceptadas hoy en día.
En toda cirugía reconstructiva del LCA, sea o no artroscópica, se deben observar los siguientes principios:

  1. Tratar de corregir todas las lesiones intraarticulares. En un alto porcentaje de casos, las roturas del LCA van asociadas a lesiones ligamentosas periféricas (que se pueden tratar conservadoramente) y lesiones meniscales que pueden ser reparadas artroscópicamente si es necesario. A veces las lesiones meniscales son menores y no producen movilidad anormal del menisco: en estos casos -típico en el menisco externo- puede hacerse solo la reparación del LCA dejando intacto el menisco.
  2. Usar tejidos fuertes para sustituir al LCA. Los más usados tanto en auto como aloinjertos son tendón rotuliano con pastillas óseas -también llamado injerto hueso-tendón-hueso-, cintilla iliotibial y tendón del semitendinoso. Los materiales sintéticos como sustitución única, no han resultado en general efectivos haciendo fallar la plastia tarde o temprano. En todo caso y aunque nosotros tampoco lo recomendamos, siempre que sean de materiales inertes -evitar las fibras de carbono-, podría valorarse su utilización como refuerzo de las reconstrucciones con injertos con el fin de fortalecer la plastia, sobre todo en los primeros meses.
  3. Fijación segura del injerto para permitir una movilización temprana de la rodilla operada. También parece que ya hay un consenso general sobre que el mejor sistema para anclar el injerto al fémur y la tibia son los tornillos interferenciales (metálicos o de material treabsorbible) (24) y nosotros, en la medida de lo posible, es lo que utilizamos. No obstante, actualmente también se usan frecuentemente botones (recomendado en chicos de <10 – 11 a) o barras de sujeción transversal metafisaria.
  4. Isometría en la colocación del injerto. En realidad es prácticamente imposible encontrar un punto isométrico en la inserción del injerto en fémur y tibia, por lo que se considera aceptable que el nuevo ligamento se pueda elongar un máximo de 3mm en los movimientos de flexo-extensión de la rodilla. En cualquier caso se considera que el punto isométrico en fémur se localiza 5 ó 6 mm distal al punto “over the top” en el fémur distal y a nivel de la espina tibial interna en la tibia. Precisamente, aunque parezca paradójico, una de las ventajas de realizar esta cirugía por artroscopia es que, de esta manera, se visualiza el punto isométrico femoral mucho mejor que con cirugía abierta.
  5. En pacientes inmaduros hay todavía un principio anterior: el primer paso, ante una posible indicación de reconstrucción del LCA, es determinar la edad esquelética del paciente. Consideramos que en edades menores de 13 años en niñas y  de 14 en niños (edad esquelética) un cierre fisario localizado puede generar secuelas indeseables y, por tanto, por debajo de las edades mencionadas no creemos que se deba realizar rutinariamente este tipo de cirugía. Werter y cols. (42) incluso han desarrollado gráficas tratando de predecir concretamente cuanto acortamiento y/o deformidad angular es esperable dependiendo de la localización del puente óseo y de la edad ósea del paciente. En general, si bien es verdad que en ocasiones la inestabilidad anterior de la rodilla en niños produce una limitación importante incluso para la vida normal, también es cierto que lo más frecuente es que esta situación se tolere bien con el simple control de la actividad deportiva y trabajo de potenciación selectiva del cuadriceps. De ahí que, en la mayoría de los casos, podamos postponer la reconstrucción del LCA a momentos más cercanos o ya en la madurez esquelética.

La técnica de reconstrucción del LCA que usamos en niños y adolescentes no difiere notablemente de la utilizada en adultos, es siempre artroscópica  y consta básicamente de los siguientes pasos:

  1. Ampliación del surco intercondíleo sobre todo en la cara externa (Knotchplasty) y reparación meniscal si fuera necesario. Actualmente, cuando el surco intercondíleo no está estrechado (que es lo habitual en los pacientes inmaduros) no realizamos su ampliación lo cual, además de simplificar la cirugía, reduce el sangrado postoperatorio.
  2. Extracción de injerto hueso-tendón–hueso, de entre 7 -10 mm, del 1/3 medio del tendón rotuliano. Actualmente, en niños y adolescentes, estamos utilizando cada vez con más frecuencia los tendones isquiotibiales sobre todo en os pacientes más jóvenes con el fin de evitar dejar una pastilla de hueso, o material de osteosíntesis, a ambs lados de la fisis.
  3. Realización de un túnel tibial de 8 a 10 mm de diámetro de fuera a dentro y un túnel femoral de similar calibre dentro a fuera, ambos teniendo en cuenta el punto isométrico y con ayuda de guías específicas.  Actualmente, sobre todo si hubiera dudas sobre crecimiento remanente realizamos túneles de menor calibre (7 mm) en un intento de aminorar la invasión fisaria.
  4. Paso del injerto desde el túnel tibial hasta encajar la pastilla proximal en el túnel femoral. Sujeción del injerto en el túnel femoral con un tornillo interferencial, generalmente de 7 ó 9 mm de diámetro y 25 ó 30 mm de longitud. Pensamos que la mejor manera de evitar frenados del crecimiento en esta técnica es rellenar los túneles transfisarios con partes blandas (injerto tendinoso) evitando que la pastilla ósea y/o el tornillo interferencial queden ubicados a ambos lados de la fisis. Con este fin, en el tunel femoral se pueden utilizar, en vez de tornillos, botones de apoyo cortical externo metafisario (endobuttonâ) o barritas de sujeción transversal metafisarias (rigidfixâ). En cualquier caso tampoco es difícil, con tornillos interferenciales, conseguir que los tornillos queden proximal a la fisis en el fémur y distal en la tibia.
  5. img13Comprobación de isometría en flexo-extensión de la rodilla y, poniendo el injerto a tensión, fijación de la pastilla ósea distal al túnel tibial con otro tornillo interferencial de similares dimensiones. Este último paso se realiza con la rodilla en flexión de unos 30º y la tibia en ligera rotación externa. También aquí evitamos que tanto la pastilla ósea como el método de fijación no crucen la línea fisaria.

Seguidamente se procede al cierre de las heridas y colocación de vendaje compresivo con una férula articulada que permite una movilidad progresiva de la rodilla desde el primer día postoperatorio. En esta fase la fisioterapia en centro especializado y crioterapia son cruciales. Aunque el paciente va haciendo vida normal y deporte gradualmente, los deportes violentos o simplemente que fuerzan la rodilla exageradamente (fútbol, esquí, etc.) no se recomiendan hasta los 12 meses del postoperatorio.

En lo que respecta a cuando es el mejor momento, tras la lesión, para realizar una ligamentoplastia, pensamos que es razonable diferir unas 2-4 semanas a que el hemartros (habitualmente presente) se reabsorba y el paciente haya ganado de nuevo movilidad articular..
Por otro lado, es frecuente que a la lesión del LCA se asocie una lesión de algún ligamento colateral. En estos casos con mayor razón hacemos la cirugía diferida ya que un yeso durante 4 semanas suele bastar para curar la lesión ligamentosa colateral (12) pudiendo después tratar quirúrgicamente la del LCA.
La avulsión del ligamento cruzado posterior (LCP) también puede presentarse en rodillas inmaduras y la localización más frecuente de la lesión es en la inserción femoral, pero también puede presentarse en la inserción tibial. El manejo, según Goodrich y Ballard (21), debe establecerse en forma inmediata ya que los resultados son mejores que cuando se realiza una reconstrucción diferida.
La reconstrucción del LCP también puede realizarse artroscópicamente pero no es un procedimiento popular ya que:

  1. Funcionalmente, en general, se tolera bien el déficit aislado de LCP.
  2. La historia natural de esta lesión no parece ser tan infausta como lo es la de la rotura del LCA.
  3. Técnicamente (abierto o artroscópico) la operación es más difícil.

Como detalle técnico de la reconstrucción de LCP debemos mencionar la necesidad de utilización de un portal postero interno para visualizar la boca del túnel tibial en la parte posterior de la articulación.

Como complicaciones de la cirugía artroscópica reconstructiva del LCA cabe destacar, además de las potenciales lesiones fisarias mencionadas, la rotura del neo-ligamento, las posibles artritis sépticas y el pellizcamiento de la plastia (impingement) a nivel del surco intercondíleo por cicatrización exuberante que tiene como signo clínico más expresivo el déficit de extensión de la rodilla en el postoperatorio y que ,cuando produce una limitación clínica notable, es necesario tratar mediante una nueva artroscopia de limpieza intercondílea. Otras, como fracturas rotulianas, roturas del aparato-extensor o algodistrofias son complicaciones menos probables.

img15Osteocondritis Disecante
La osteocondritis disecante de la rodilla (ODR) es una lesión del hueso subcondral y cartílago articular adyacente que puede evolucionar hacia el desprendimiento (de ahí la denominación de “disecante”) del fragmento óseo afecto, el cartílago articular adyacente o ambos.
En la ODR los objetivos del tratamiento son: mejorar el aporte sanguíneo al fragmento osteocondral, promover la cicatrización de la lesión y evitar el desprendimiento del fragmento. 
En raras ocasiones se indica un tratamiento quirúrgico en ODR de niños menores de 10-12 años; solo se plantea si la lesión es sintomática a pesar de los tratamientos conservadores, o haya signos de desprendimiento osteocondral completo o incompleto. Esta actitud, digamos, conservadora es debida a que la ODR y, por supuesto, otros defectos de osificación que pueden ser confundidos con ésta, presentan una historia natural mucho más benigna de lo que pudiera parecer, sobre todo en pacientes esqueléticamente inmaduros.
Además de la edad, el grado de inestabilidad de la lesión es otro factor clave en el tratamiento artroscópico de la ODR, lo cual solo puede determinarse, en algunas ocasiones, con la RM (13).
La artroscopia permite visualizar directamente la localización y tamaño de la lesión, determinar la continuidad del hueso subcondral y al mismo realizar el tratamiento en la mayoría de los casos, si fuera necesario. Cuando está indicado, las líneas generales del tratamiento artroscópico podrían ser:

  • Las lesiones sintomáticas sin solución de continuidad en el cartílago articular son tratadas mediante perforaciones con una aguja de Kirschner de 2mm de diámetro. Bradley y Dandy (11) publican una serie de 11 casos de ODR donde aprecian una cicatrización completa en 10 de ellos tras perforaciones artroscópicas de la lesión. Del mismo modo, en un trabajo de Aglietti y cols (1) se apreció cicatrización en menos de un año en 16 ODR en cóndilo femoral medial tratadas de esa misma manera. La baja morbilidad y la fácil rehabilitación justifican esta operación en pacientes jóvenes donde, como se ha dicho, las medidas conservadoras no han dado resultados.
  • Cuando se aprecian signos de desprendimiento sin desplazamiento del fragmento, se debe intentar fijarlo al hueso subyacente mediante diferentes métodos, agujas de Kirschner, tornillos AO, barritas de material reabsorbible (PDS) o tornillos de Herbert  (nuestra preferencia) o Whipple que quedan enterrados en el cartílago.  Nosotros no recomendamos ya los dos primeros tratamientos.
  • En los casos de desprendimiento incompleto con desplazamiento parcial también tendemos a la reducción y fijación del fragmento. En cualquier caso esta es una situación poco común en ODR.
  • En el caso de desprendimientos completos en que se ha formado un cuerpo libre intraarticular, dependiendo de su magnitud, contenido en hueso y tiempo transcurrido desde el desprendimiento, se puede realizar el refrescamiento del lecho, la reducción del fragmento y su fijación con los medios antes citados. Hay que saber, sin embargo, que cuanto más pequeño sea el fragmento, menos hueso tenga y más tiempo haya transcurrido desde su desprendimiento, menos probabilidades hay de éxito. En estos casos se recomienda la extirpación del fragmento y las perforaciones múltiples del lecho en un intento de que, sobre esa superficie cruentada, se produzca una regeneración fibrocartilaginosa.

Los autotransplantes cartilaginosos (“mosaicoplastia”) desde zonas de poca carga a la zona habitualmente dañada en la ODR (vertiente intercondilar del condilo interno) han mostrado su efectividad en ODR de adultos y actualmente hay instrumental para poderlo hacer por artroscopia. Como hemos mencionado en el capítulo correspondiente, mientras no haya evidencia clínica de la mejoría que se obtiene con estos tratamientos en niños y dada su gran capacidad de regeneración tisular,  seguimos recomendando las perforaciones simples del lecho osteocondrítico. Otro tratamiento que, en ocasiones, se ha preconizado en adultos son los aloinjertos osteocondrales pero, siguiendo el razonamiento ya comentado al que se añaden los riesgos de cualquier aloinjerto osteocondral, su uso no nos parece adecuado en niños. 

De cara al tratamiento, en la ODR, también  es importante  la ubicación de la lesión (28). Obviamente, se debe ser más agresivo ante lesiones en zonas de carga, como es el condilo interno, mientras que, lesiones en otras zonas menos comprometidas, pueden ser vigiladas periodicamente.

Fracturas Osteocondrales
Este tipo de fracturas ocurren principalmente en las superficies de los cóndilos femorales y en la rótula y, en un alto porcentaje, se producen tras luxaciones agudas rotulianas. Actualmente, dada la gran calidad de la radiología convencional y la alta fiabilidad de la RM, la artroscopia no se recomienda como método diagnóstico, sino casi exclusivamente con fines terapéuticos, aunque hay grupos que piensan lo contrario (27, 36).
Para el tratamiento artroscópico de las fracturas osteocondrales (FO) se valoran similares criterios de indicación y técnicas que los empleados en la ODR. Con respecto al tamaño, cuanto más grande es la lesión, más necesario es conseguir su reposición pero, a la vez, más fácil es la operación desde el punto de vista técnico. Muchas FO se han desprendido por completo de su lecho en el momento de diagnóstico, pero algunas conservan un cierto grado de unión lo que hace más fácil su reducción y fijación.

Lo que más determina la evolución de una FO es el tiempo transcurrido desde el accidente hasta el tratamiento (12). Las fracturas agudas, lógicamente tienen mejor pronóstico con solo la reposición y fijación, pero a partir de 4-6 semanas es conveniente refrescar el lecho y la cara ósea del fragmento antes de su “reposición-fijación”. Si el tiempo transcurrido es largo (varios meses o años)img18, se produce un recubrimiento del lecho y del fragmento por fibrocartílago lo que hace que su reposición  sea difícil y de pronóstico incierto. En todo caso, siempre que el fragmento conserve algo de hueso y sobre todo si la lesión es grande, debe intentarse el refrescamiento de fragmento y lecho, seguido de reposición y fijación. La fijación del fragmento osteocondral desprendido se puede hacer al igual que en la ODR con bastoncillos de material reabsorbible o tornillos metálicos (nosotros preferimos los tornillos) dejando en ambos casos el extremo proximal del material de osteosíntesis enterrado en el cartílago articular.
 En caso de fracasos con la reposición del fragmento o en casos en que esta ha sido imposible, pueden considerarse los autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia) tal y como se comentaba en el apartado de ODR, considerando que la alta capacidad de regeneración en el paciente inmaduro puede hacer innecesaria dicha técnica.
Precisamente por esa alta capacidad regenerativa, las simples perforaciones del lecho de fractura pueden ser recomendables en casos de contusiones condrales o fracturas muy difíciles de recomponer donde lo más recomendable es extraer los fragmentos libres intraarticulares.
Con las técnicas artroscópicas se pueden realizar todos los gestos mencionados. No obstante, hay que mencionar que en casos de fragmento desprendido libre y de meses de evolución, realizar el refrescamiento y la reducción del fragmento puede ser muy difícil técnicamente de manera que, en estos casos, la cirugía abierta puede ser más resolutiva que la artroscópica.

Hay que considerar también, que las FO, en muchas ocasiones no se producen aisladamente sino como consecuencia de una luxación de rótula. Nietosvaara y cols (30) aportaron una serie de 72 luxaciones agudas de rótula en niños menores de 16 años y, de estos, un 39% presentaban fractura osteocondral asociada. En estos casos, sobre todo cuando hay signos radiológicos de inestabilidad rotuliana (patela alta, lateralización de la tuberosidad tibial, genu valgo, etc.) lo habitual es que se produzca una recidiva de la luxación rotuliana si solo se trata la fractura (32). Por ello, además de eso es conveniente en estas ocasiones asociar una operación de estabilización femoropatelar.

Artritis Séptica
La rodilla es una de las localizaciones más frecuentes de artritis séptica en los niños. La artritis séptica de rodilla (ASR) tiene en su mayoría un origen hematógeno y se produce más frecuentemente en niños pequeños (menores de 5-6 años de edad). En niños más mayores la incidencia de ASR por punciones anteriores aumenta significativamente (39). Cuando se sospecha de una ASR, y después de confirmar que la cadera está bien, se debe realizar una punción-aspiración articular y una tinción de Gram. Si en ella se aprecian gérmenes, el drenaje y lavado exhaustivo abierto o artroscópico es obligado y, sobre todo, urgente.
Nosotros somos partidarios de mandar el liquido articular aspirado a realizar una tinción de Gram, cultivar y analizar y, mientras tanto, utilizar antibioterapia endovenosa de amplio espectro (teniendo en cuenta los gérmenes más probables para la edad del paciente) para después iniciar antibioterapia específica endovenosa frente a los gérmenes identificados durante 5-6 días y, si los indicadores (Proteina Creactiva,VSG, leucocitosis, fiebre, etc.) han mejorado, seguir con antibioterapia oral hasta cumplir un total de 4-6 semanas aproximadamente (29). En lo referente a la cirugía, es más atrayente realizar artroscopia antes que artrotomía porque la morbilidad es menor, la lesión a tejidos blandos también menor y la recuperación funcional más rápida (31). De todos modos no hay que olvidar que, con frecuencia, estos niños son de corta edad y escaso tamaño lo cual dificulta notablemente la cirugía artroscópica. Frente al aspirado simple con aguja, la artroscopia presenta dos ventajas que no dejan lugar a dudas; en primer lugar, la artroscopia permite visualizar la articulación por lo que se puede limpiar mejor y, además, se puede realizar sinovectomía si es necesario así como tomar muestras para biopsia (34). Asimismo, también se puede colocar un drenaje o un sistema de lavado -aspiración que puede permanecer unos 3 ó 4 días funcionando y que nosotros consideramos opcional. No somos partidarios de usar antibióticos en los líquidos de lavado ya que pueden producir sinovitis química y, por otro lado, no está demostrado fahacientemente que sea mejor. Por último, el hecho de que la artroscopia permita una rápida recuperación funcional podría además facilitar la nutrición del cartílago articular que puede haberse visto afectada durante la infección (19, 20, 38).

Otras Sinovitis
Hay otra serie de enfermedades, generalmente de tipo reumático (artritis reumatoide juvenil, sinovitis villonodular pigmentada, etc.), que son susceptibles de sinovectomía. Dicha sinovectomía puede hacerse abierta o artroscópica y las ventajas de una técnica sobre otra ya han sido explicadas. Como desventaja de la artroscopia, hay que destacar la mayor duración del procedimiento.
En la hemofilia, la sinovectomía que también puede ser artroscópica tiene un doble objetivo: evitar el daño condral progresivo como en otras sinovitis y disminuir el volumen y la frecuencia de hemartros. Para ello, el paciente debe estar preparado (plasma, factor VIII, etc.) para aminorar en lo posible el riesgo de sangrado quirúrgico. La sinovectomía de rodilla, independientemente de ser un proceso semiinvasivo, conlleva un trauma intraarticular severo por lo que la fisioterapia postoperatoria es muy aconsejable.

Plica Sinovial
Los pliegues de la membrana sinovial protruyendo hacia el interior de la articulación de la rodilla son un hallazgo normal en las artroscopias y artrotomías y, lógicamente, no precisan tratamiento (8).  En raras ocasiones, sin embargo, dicha plica es voluminosa y se interpone entre el fémur y la rótula lo que conduce a su inflamación (engrosamiento) y, en un futuro, a su fibrosis. En estos casos, sobre todo en la región parapatelar interna, son la causa de resaltes dolorosos más o menos importantes (33) y la solución más eficaz al problema es la resección completa artroscópica de la plica (no basta solo con la sección). Este es probablemente la cirugía artroscópica más sencilla que se puede hacer por lo que, en estos casos, la artrotomía esta poco justificada.

Síndrome de Hiperpresión Patelar Externa (SHPE)
En la adolescencia, sobre todo, no es infrecuente observar pacientes con dolor femoropatelar, producido por una hiperpresión en la carilla externa rotuliana. Esta hiperpresión a su vez, viene producida por una lateralización de la rótula que desliza en la tróclea más por la carilla externa que por la interna.
Cuando los métodos conservadores, consistentes en evitar sobrecargar dicha articulación y potenciar el músculo cuádriceps, fallan se puede valorar la apertura del alerón externo rotuliano por medios artroscópicos (7). De esta manera se consiguen aminorar las tensiones que desplazan la rótula externamente y, por lo tanto, la hiperpresión a dicho nivel. Cuando el diagnóstico es correcto, dicha intervención es eficaz y consigue mejorar el cuadro clínico en la mayoría de los casos.
La artroscopia no la creemos indicada en casos de subluxación o luxación rotuliana donde además de la apertura del alerón externo, son necesarias otras actuaciones quirúrgicas, generalmente a cielo abierto.
En los casos de SHPE es frecuente encontrar un cierto grado de ablandamiento y fibrilación del cartílago articular (también llamada condromalacia) que, si son marcados,  pueden hacer aconsejable asociar, a la apertura del alerón, un afeitado del cartílago (“shaving”) con instrumental motorizado. En este procedimiento hay que destacar una complicación potencial que es el hemartros, producido por la sección de ramas de los vasos geniculados en el momento de abrir el alerón. Aunque generalmente se emplea el cauterio o el vaporizador para esta intervención, no siempre se consigue evitar el sangrado que, además, con frecuencia es “a tensión” por lo que rutinariamente dejamos un drenaje intraarticular las primeras 24 horas postoperatorias. Es  de máxima importancia, también, un buen vendaje compresivo y reposo absoluto durante 2-3 días después de la intervención (lo que también es muy recomendable tras las sinovectomías artroscópicas). Si, a pesar de esto, el hemartros a tensión se produce, sería necesario realizar una punción-aspiración y nuevo vendaje compresivo.

Artrolisis
Las adherencias intraarticulares por antiguas artritis sépticas o secuelas postraumáticas también pueden ser resecadas mediante artroscopia. No obstante hay que mencionar que, por un lado, es una cirugía generalmente difícil de realizar y, por otro, que no suele bastar con eso y generalmente hay que añadir a este procedimiento, movilizaciones forzadas de la rodilla y/o cuadriceps-plastia a cielo abierto.

Epifisiodesis
Como es sabido, la fisis distal del fémur es, en gran parte, intraarticular y, por tanto, es visualizable y accesible con el artroscopio. Conociendo este hecho, se ha realizado la técnica de epifisiodesis percutánea ya preconizada por Bowen (10) pero por medios artroscópicos. La técnica consiste en la identificación del nivel fisario por medio de amplificador de imágenes y seguidamente la ablación con instrumental motorizado de tejido fisario con la metáfisis y epifisis adyacente hasta conseguir un defecto osteocondral de 1x1x2 cm aproximadamente. Este tratamiento se ha realizado en varios pacientes adolescentes con genu valgo idiopático con más de 10 cm. de distancia intermaleolar. En estos casos se ha realizado epifisiodesis solo interna (hemiepifisiodesis, por tanto) de la fisis distal femoral. Los resultados a largo plazo están siendo muy satisfactorios y las principales ventajas de la técnica son el control visual directo de la lesión fisaria realizada y la práctica eliminación del uso de Rx. Esta técnica, por otro lado, no se puede realizar en tibia proximal y requiere, como es obvio, familiaridad previa con la cirugía artroscópica.

 

COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes son: la lesión del cartílago articular con el propio instrumental de artroscopia y el hemartros. La primera de ellas es importante, solo en el caso improbable de haber producido una lesión extensa y/o profunda. De lo contrario es de esperar, sobre todo en niños una satisfactoria regeneración del cartílago lesionado. El hemartros es previsible en la cirugía sinovial y en la apertura del alerón externo rotuliano por lo que, en esos casos hay que extremar las precauciones (drenaje, reposo y vendaje compresivo).
El dolor rotuliano postoperatorio, muy habitual en adultos y que, a veces, tarda meses en ceder, es infrecuente en los niños y adolescentes.
La distrofia simpatico-refleja que en ocasiones ocasiona serios problemas tras la cirugía artroscópica del adulto, es también excepcional en los niños no habiendo nosotros observado ningún caso hasta el presente.
La artritis séptica post-artroscópica es quizá la complicación más grave de todas. Afortunadamente su aparición es rara pero se puede dar y nuestra actitud es la expresada en el apartado correspondiente de este capítulo. Normalmente un lavado exhaustivo y tratamiento antibiótico específico lleva a la curación de la lesión. Por el contrario el tratamiento negligente o la abstención terapéutica pueden conducir a la destrucción completa de la articulación.
Dentro de los factores de riesgo que se han identificado en la aparición de artritis sépticas post-artroscopia podríamos incluir: uso de esteroides (4), cirugías de larga duración, reintervenciones y desbridamiento de tejidos blandos (5).
Otras complicaciones que se podrían incluir en este apartado son: tromboflebitis, lesiones neurológicas y rotura intraarticular de instrumental. En niños y adolescentes solo se hace tratamiento profiláctico de la tromboflebitis en casos de riesgo particularmente elevado (enfermedades hemáticas, etc.). En cualquier caso esta complicación también es excepcional.

 

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