Fracturas del Cartílago de Crecimiento

J. de Pablos
Hospital de Navarra (Pamplona)
Hospital San Juan de Dios (Pamplona)

1. Introducción.

Mucho de lo que ahora conocemos sobre las fracturas del cartílago de crecimiento (fisis) ya figura en el clásico libro de John Poland, “Traumatic Separation of the Epiphyses” (1898) (13).

La fisis es el “locus minoris resistentiae” del hueso inmaduro. En niños, falla más fácilmente (es más débil) que los ligamentos, pero es posible encontrar lesiones concomitantes de ambas estructuras.

2. Patología.

- Histológicamente podemos encontrar dos tipos básicos de fallo fisario traumático:

* Separación metáfiso-epifisaria que típicamente se ubica entre las capas degenerativa y calcificada de la fisis.

* Fractura fisaria longitudinal (transfisaria) que puede sigue siendo controvertido (9,15) pero, parece que los puentes óseos fisarios se producen más probablemente por:

* Fracturas o fisuras transfisarias que comunican las circulaciones meta y epifisaria.
* Interrupción del riego epifisario y/o metafisario. Esto se produce típicamente en articulaciones con epífisis completamente intra-articulares (cadera p. ej.).

- El ensanchamiento de la línea fisaria, que se aprecia muy frecuentemente 2-3 semanas después de una fractura-separación fisaria, se debe más a un almacenamiento de células degenerativas por la interrupción temporal de la osificación encondral que a un supuesto estímulo fisario (3). Una vez que dicha osificación encondral se restablece, el grosor de la fisis tiende siempre a normalizarse.

3. Diagnóstico por imagen

- Siempre comenzar por los Rx convencionales. En duda, utilizar proyecciones oblicuas.

- Los Rx forzados (estrés) deben ser abandonados.

- RM. Prueba de gran utilidad en fracturas fisarias para:
            * Detección de la fractura y, quizá, pronóstico incluso en lesiones mínimas (6).
            * Determinar la morfología de la fractura y ayudar en la toma de decisiones.
            * Localización y planificación quirúrgica en puentes óseos.
            * Inconveniente principal: alta sensibilidad (riesgo de falsos positivos).

- TAC, Ultrasonidos, Gammagrafía isotópica son de valor más limitado.

4. Clasificaciones.

La mayoría basadas en la de Poland de 1898 (13).

- Clasificación de Salter & Harris (S&H) (1963), todavía la más popular (14).

- Controversias:

* Valor pronóstico: Un porcentaje no desdeñable de S&H I y II, sobre todo alrededor de la rodilla, producen trastornos del crecimiento debido a CFP.
* Algunas fracturas fisarias no pueden ser incluidas en  la clasificación de S&H. Peterson propuso su propia clasificación añadiéndole dos nuevos tipos (12).
* Fracturas tipo V (por compresión). Que sean “hecho o ficción” es una cuestión aún controvertida pero no pocos autores son escépticos sobre su existencia (11).

-  Tipos especiales de lesiones fisarias traumáticas

* Fracturas de sobrecarga (estrés) debidas la aplicación repetida de fuerzas submáximas.
* Epifisiolisis “lentas”, típicamente resultado de desequilibrio articular.
* Fracturas fisarias en adultos, p. ej. epifisiolisis de la clavícula proximal que
puede confundirse con una luxación esterno-clavicular.
* Lesiones vasculares con fisis intacta, p. ej. en fracturas de cuello femoral.

5. Epidemiología.

15-30% de todas las fracturas infantiles (12). Actualmente, las diferencias entre géneros son menos importantes pero todavía, sobre todo en la edad puberal, son claramente más frecuentes en chicos que en chicas (ratio 2:1) lo que podría explicarse por factores hormonales (3).  S&H Tipo II es la más frecuente (50% aprox.).

6. Principios del tratamiento

- Evitar incongruencia articular, no-unión y trastornos de crecimiento buscando siempre una adecuada reducción y una fijación estable.
- La reducción anatómica debe ser el objetivo incluso en fracturas con, “a priori”, buen pronóstico (p.ej. S&H I o II de la tibia distal) (1).
- Minimizar daños fisarios añadidos (iatrogenia)

- Evitar, en lo possible, fijación transfisaria. Considerar métodos alternativos que no invaden la fisis (tornillos canulados, fijación externa…) ya que, incluso agujas de Kirschner finas, no roscadas y bien insertadas podrían dañar la fisis.
- Evitar perforaciones transfisarias múltiples.

- Las fracturas de sobrecarga evolucionan bien cuando se identifican precozmente y se evita dicha sobrecarga.
- Tratamientos preventivos como la operación de Langenskiöld (4) son controvertidos en las fases agudas ya que el pronóstico es difícil de establecer en ese momento.

7. Secuelas de las fracturas fisarias: CFP

- Poca relación con la clasificación S&H.
- Las fracturas fisarias del femur distal presentan aprox. un 50%  de trastornos del crecimiento por CFP, independientemente del tipo S&H.
- Factores pronósticos importantes: edad, localización, energía del traumatismo, integridad de las partes blandas e idoneidad del tratamiento.
- RM: útil para detectar mínimas disrupciones fisarias en el momento de la lesión (16) pero, a pesar de eso, es difícil establecer un pronóstico debido al riesgo de falsos positivos.

8. Manejo del CFP

- Excepcionalmente, se dan mejoría espontánea en trastornos del crecimiento por CFP.
- Resección/interposición del puente óseo según Langenskiöld (7).
* Indicación: individuos jóvenes (< 10 a.), <50% de la fisis cerrada (central) o 25% (periférico).
* Material de Interposición (MI): Usar grasa (7) o Cranioplast® (10) (Silastic® prácticamente abandonado). El MI se debe fijar a la epífisis (5).  Insulin-like Growth Factor -IGF- (8) y otros MI se están usando con resultados experimentales esperanzadores.
  * Existe controversia sobre si se da regeneración condral tras esta operación (5).
  * Inconveniente: Impredecibilidad.

- Epifisiodesis (Indicaciones)
            * Completar el cierre fisario, sobre todo en deformidades angulares recurrentes.
            * En el lado contralateral para tratar del compensar dismetrías.

- Distracción ósea

* Util para corregir dismetrías y deformidades angulares simultámeamente.
* Callotasis: puede considerarse en pacientes maduros o inmaduros con puentes óseos masivos (>50%). También, en deformidades angulares recidivantes, puede asociarse a gestos para completar la epifisiodesis.
* Distracción Fisaria: tiene claras ventajas en adolescentes y pre-adolescentes con CFP menor del 50% del total fisario, particularmente en la tibia (2). Estos puentes óseos pueden romperse solo con distracción, sin necesidad de osteotomía adicional del puente. 

9. Referencias

1. Barmada A, Gaynor T, Mubarak SJ. Premature Physeal Closure Following Distal Tibia     Physeal Fractures. J Pediatr Orthop 2003; 23: 733-9
2. De Pablos J. Bone Lengthening by Physeal Distraction. En: Surgery of the Growth Plate. Madrid, Ergon 1998 pp. 250-7
3. De Pablos J, Alfaro-Adrián C. Fractures of the Growth Plate. In: Surgery of the Growth Plate. In: Surgery of the Growth Plate. Madrid, Ergon 1998 pp. 143-70.
4. Foster BK, John B, Hasler C. Free fat  Interpositional Graft in Acute Physeal Injuries: the Anticipatory Langenskiöld Procedure. J Pediatr Orthop 2000; 20:282-5.
5. Jouve JL, et al. Growth Plate Behavior After Desepiphysiodesis. J Pediatr. Orthop. 2003, 23:774-9.
6. Kasser JR (2003). Unpublished data.
7. Langeskiöld A. An Operation for Partial Closure of an Epiphyseal Plate in Children, and its Experimental Basis. J Bone Joint Surg (Br) 1975; 57: 325-30
8. Lee WX et al. Muscle-based Gene Therapy and Tissue Engineering for Treatment of Growth Plate Injuries. J Pediatr. Orthop 2002; 22:565-72.
9. Lee MA, Nissen TP, Otsuka NY. Utilization of a Murine Model to Investigate the Molecular Process of Transphyseal Bone Formation. J. Pediatr Orthop 2000; 20:802-6.
10. Peterson HA. Treatment of Physeal Bony Bridges by Means of Bridge Resection and Interposition of Cranioplast. In: de Pablos J, ed. Surgery of the Growth Plate. Madrid: Ediciones Ergon, 1998; pp 299-307.
11. Peterson HA, Burkhart SS. Compression Injury of the Epiphyseal Growth Plate. Fact or fiction? J Pediatr Orthop 1981; 1: 377-84.
12. Peterson HA, Mahok R, Benson JT, Ilstrup DM, Melton LJ. Physeal Fractures: Parts I, II and III. J Pediatr Orthop 1994; 14: 423-30
13. Poland J. Traumatic Separation of the Epiphyses. London: Smith, Elder & Co., 1898.
14. Salter RB, Harris WR. Injuries Involving the Epiphyseal Plate. J Bone Surg 1963; 45-A: 587-622.
15. Wattenbarger JM, Gruber HE, Phieffer LS. Physeal Fractures, Par I: Histologic features of Bone Cartilage and Bar Formation in a Small Animal Model. J Pediatr Orthop 2002; 22:703-9.

© Creado y diseñado por J.de Pablos /J.A. Bruguera. 2006. 

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