Cirugía del cartílago de crecimiento
J. de Pablos
Hospital San Juan de Dios. Hospital de Navarra ( Pamplona)
El cartílago de crecimiento es la estructura que hace únicos a los huesos de los niños. Su morfología y función, así como sus reacciones ante los distintos agentes etiológicos han asombrado a científicos básicos y cirujanos desde hace décadas y precisamente de los conocimientos acumulados fue surgiendo la cirugía del cartílago de crecimiento.
Los primeros intentos de modificar la función fisaria mediante manipulación quirúrgica se realizaron a principios de este siglo y consistieron en la estimulación y el frenado fisarios. A mitad de los años sesenta apareció el concepto de desepifisiodesis de Langenskiöld para el tratamiento de los puentes óseos fisarios. La resección del puente e interposición de grasa en su lugar suponía una pequeña revolución en este campo, ya que por primera vez se realizaba un tratamiento directo sobre los puentes óseos y no sobre sus consecuencias.
Finalmente con la introducción de la de la distracción fisaria como método de elongación ósea y corrección de deformidades angulares se abre un gran campo de investigación y aplicación clínica no exento de grandes controversias.
Seguidamente trataremos de esbozar los rasgos principales de estas técnicas de cirugía fisaria.
Estimulación del crecimiento óseo
Dentro de este grupo han sido preconizados una gran variedad de métodos, de entre los que podríamos citar, la implantación de materiales extraños en la vecindad del cartílago de crecimiento, desperiostización circunferencial diafisaria, aplicación de rayos infrarrojos, osteotomía repetidas asociadas a enclavijado endomedular, osteotomías quebradas metafisarias, osteoclasias diafisarias, perforaciones metafisarias, diatermia con onda corta, creación de fístulas arteriovenosas, simpatectomía lumbar, creación de estasis venoso con manguito de isquemia y obturaciones del canal medular del hueso.
Esta terapéutica tuvo su auge en el pasado especialmente en el tratamiento de las dismetrías, secuelas de la poliomielitis.
De todos modos, el alargamiento obtenido con estos métodos ha sido por regla general, de escasa cuantía y poco predecible por lo que su uso clínico, o no se ha llegado a instaurar en unos casos, o se ha abandonado en otros.
Creemos, por tanto, que las estimulaciones, en general, están hoy raramente justificadas y cuando lo están sería en los casos concretos de niños con muy poco acortamiento terminal (hasta 1,5-2 cm), que necesitan de otro tratamiento quirúrgico más importante. Entonces, en el mismo tiempo quirúrgico podemos asociar la estimulación sin causar especiales problemas al paciente.
Frenado del crecimiento óseo
Al igual que las de estimulación, son técnicas que necesitan como condición “sine qua non” la existencia de cartílago de crecimiento en actividad. Las técnicas de frenado del crecimiento mediante bloqueos de la actividad fisaria han gozado de una gran popularidad, siendo hasta ahora los métodos más usados para el manejo de dismetrías moderadas. Efectivamente, al ser intervenciones sencillas, de baja morbilidad y que requieren cortos periodos de hospitalización y convalecencia hacen de ellas una alternativa atractiva para la corrección de discrepancias moderadas en pacientes que no han llegado todavía a la madurez esquelética.
Como en los alargamientos en los niños, uno de los problemas más notables es el de la hipercorrección al llegar a la madurez esquelética, aunque quizás tenga mayor importancia en los acortamientos por la mayor dificultad que tiene el tratar un acortamiento que un alargamiento residuales.
De ahí la especial importancia que tiene la indicación del momento en que debe realizarse la intervención.
Para ello, utilizamos las curvas de “crecimiento remanente” de fémur distal y tibia proximal diseñadas por Anderson y Green, y el método descrito por Moseley años después.
Método de Anderson y Green
Anderson y cols. en los años 60 tras el estudio de una larga serie de niños sanos diseñaron unas curvas de crecimiento normal de las extremidades inferiores. Basándose en estas curvas, el cirujano podía, tras 3 ó 4 mediciones radiográficas consecutivas con 3-6 meses de intervalo entre ellas dibujar la curva de crecimiento de la extremidad sana. Posteriormente, se calculaba el factor de crecimiento inhibido mediante la fórmula: [(largura extremidad normal-largura extremidad anormal)/largura extremidad normal] x 100 = % de inhibición. Hallando este factor en cada una de las mediciones radiográficas mencionadas se llegaba a calcular la curva de crecimiento de la extremidad afecta.
Pero, lo que realmente se popularizó y está actualmente en uso son las curvas de crecimiento remanente del fémur distal y la tibia proximal calculadas por este mismo grupo de trabajo, diferenciadamente para niños y niñas (Anderson M, Green W, Messner M. Growth and predictions of growth in the lower extremities. J Bone Joint Surg 1963; 45-A: 1-14). Estas curvas fueron diseñadas tras el estudio de 100 individuos normales (50 niños y 50 niñas) desde los 7 a 16 años, edad esquelética, en chicas y desde los 9 a los 18 años, edad esquelética, en chicos.
Con ellas, se puede hallar fácilmente el crecimiento restante hasta la madurez esquelética del fémur y de la tibia, en chicos y chicas, desde la edad esquelética que deseemos, siempre y cuando quede entre los límites de edad mencionados más arriba.
Lógicamente, este procedimiento claramente orientado en el momento de su diseño hacia la indicación del momento de realizar un frenado fisario, puede ser utilizado también para indicar el momento de realizar un alargamiento óseo, y su cuantía.
Aunque estas curvas han sido muy útiles, y lo sigue siendo en nuestra práctica clínica, tiene el defecto de no contar con la evolución de la extremidad afecta y de que están hechas según medidas de niños, cuyas medias de estatura para la misma edad son ostensiblemente mayores que las de los niños españoles.
Método de Moseley
Moseley, usando los datos de Anderson y cols., desarrolló en 1977 una gráfica en “linea recta” para las dismetrías de extremidades inferiores, convirtiendo la línea normal de crecimiento en una línea recta, mediante métodos logarítmicos (Moseley CF. A straight-line graph for leg length discrepancies. J Bone Joint Surg 1977; 59-A:174-178).
Con este método se pretende, no sólo conocer la dismetría final al llegarse a la madurez esquelética -en este método se emplean también sólo edades esqueléticas-, sino también predecir la evolución de la dismetría durante todo el desarrollo del niño. Esto permite lógicamente y de manera muy sencilla indicar el tipo, cuantía y momento de la corrección, tanto a nivel de la extremidad sana, como de la enferma.
En este método se asume que, tanto el crecimiento de la extremidad sana, como el de la enferma pueden ser representados gráficamente mediante una línea recta. Aquí precisamente radica el principal problema que se ha achacado a este método: efectivamente, aunque se acepta que el crecimiento de la extremidad normal puede ser representado mediante una gráfica logarítmica, es incorrecto asumir esa misma teoría de crecimiento regular, para la extremidad enferma. Depende del cuadro clínico de que se trate, la evolución del crecimiento de la extremidad enferma puede ser tan irregular que las predicciones con este método serían de poca fiabilidad. Precisamente por ello, en nuestra opinión, este método es de utilidad especialmente en casos de acortamientos congénitos y en los debidos a destrucción completa de alguno de los cartílagos de crecimiento.
Con estos tratamientos de bloqueo fisario raramente se consiguen correcciones de más de 5 cm, siendo lo habitual 3-4 cm, por tanto su utilización se limita, como ha sido mencionado, a dismetrías moderadas.
Las indicaciones más comunes de los métodos del frenado del crecimiento son:
• Lógicamente, los casos en los que la extremidad patológica es la más larga (ej. el síndrome de Klippel-Trenaunay).
• Casos de pequeñas dismetrías por acortamiento, en los que la estatura prevista del paciente es media-alta.
• Casos, también de pequeñas dismetrías, en los que no es aconsejable la elongación de la extremidad más corta (por ejemplo dismetrías por coxopatía, pseudoartrosis congénita, etc.).
Para realizar los bloqueos del cartílago de crecimiento han sido descritas dos técnicas, principalmente: la de Phemister y la de Blount.
Técnica de PHEMISTER
Es la técnica de bloqueo más antigua (1933) y consiste en la creación de un puente óseo atravesando la fisis, mediante el implante de un injerto óseo tomado localmente (Phemister DB. Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the treatment of deformities. J Bone Joint Surg 1933; 15:1-15).
Los cartílagos de crecimiento de la extremidad inferior más usados, son el distal femoral y el proximal tibial, es decir, los más fértiles. La utilización de esta técnica sobre otros cartílagos es más infrecuente.
Es importante reseñar que se trata de una técnica de efectos definitivos, de ahí la importancia de asegurarse sobre la buena indicación y el momento de su realización.
Basado en esta técnica, Bowen ha preconizado la realización del frenado destruyendo percutáneamente la zona fisaria deseada. Dicha destrucción se puede conseguir con curetas, trefinas, brocas, fresas o cualquier material que pueda ser introducido a través de una mínima herida cutánea. La epifisiodesis percutánea tiene la ventaja de que la recuperación del paciente es rápida y que estéticamente es muy aceptable.
Actualmente estamos trabajando en la epifisiodesis artroscópica de la rodilla para deformidades moderadas de rodilla con resultados prelimiares muy prometedores.
Técnica de BLOUNT
Se trata de un bloqueo de cartílago de crecimiento mediante grapas colocadas a caballo sobre la fisis extraperiósticamente. (Blount WP, Clark GR. Control of bone growth by epiphyseal stapling. Preliminary report. J Bone Joint Surg 1949; 31-A: 464-478). Cuando fue descrita esta técnica en 1949, Blount presentaba el grapado de las fisis como un método de frenado directo, parcial y temporal. En esta última característica es donde estribaría la mayor diferencia con el método de Phemister, pero en nuestra experiencia clínica y experimental así como en la de otros autores la reversibilidad de esta técnica es dudosa. De hecho al retirar las grapas un tiempo después de haber realizado la técnica de Blount, es frecuente observar como no se reemprende el crecimiento, hecho más constante, cuanto mayor es el tiempo transcurrido entre la colocación y retirada de las grapas.
Experimentalmente hemos observado que tras el grapado, aunque éste sea técnicamente correcto, es decir, sin actuar sobre la zona pericondral, se produce con frecuencia una epifisiodesis que impide la continuación del crecimiento una vez retiradas las grapas. Por tanto, cuando realizamos esta técnica debemos contar con que su efecto podría ser definitivo más que temporal.
Tambien hay que tener en cuenta que utilizando esta técnica implantamos material de osteosíntesis interna, grapas, que habitualmente deben ser retiradas, añadiendo, por tanto, otra intervención al tratamiento.
Desepifisiodesis
En 1967, como alternativa a estos tratamientos anteriores que podríamos llamar paliativos, surge la idea de Langenskiöld de realizar un tratamiento directo mediante la resección del puente óseo y la interposición de un injerto libre de grasa autóloga en un intento de restablecer la integridad de la placa fisaria, tanto morfológica, como funcionalmente.
Este método ha sido ulteriormente estudiado experimental y clínicamente, utilizándose diversos materiales de interposición de entre los que destacan por su eficacia la grasa autóloga y la silicona.
Utilizando la técnica de Langesnkiöld no sólo se ha descrito la regeneración morfológica y funcional del cartílago de crecimiento lesionado, sino que además, aunque no de modo constante, se han observado correciones angulares “espontáneas” sin haberse necesitado el concurso de otro método corrector asociado. Otros autores sin embargo, utilizan en casos de deformidades angulares el método de Langesnkiöld asociado a osteotomías correctoras en el mismo tiempo quirúrgico.
En los niños todavía lejos de la madurez esquelética, preferimos por el momento utilizar la técnica de Langesnkiöld en todos los casos como primer paso para tratar de que se produzca una regeneración satisfactoria de la placa fisaria. En el caso de que sólo exista una deformidad, y esta se corrija “espontáneamente” después de este primer tiempo, no asociamos ningún otro tratamiento; pero si por el contrario, no se da dicha corrección empleamos la distracción fisaria en un segundo tiempo para conseguirla.
Distracción fisaria
Se trata de un método de elongación ósea progresiva basado en la utilización de la fisis como “locus minoris resistentiae” del hueso a través del cual y mediante distracción a ambos lados del mismo, conseguir la separación entre metáfisis y epífisis y con ello el alargamiento óseo. Es, por tanto, un método que no necesita de la producción de una solución de continuidad en el hueso (osteotomía) previa a la distracción.
La distracción fisaria está indicada en elongaciones simples, sobre todo en alargamientos de fémur corto congénito o fémur corto con coxopatía y, en deformidades angulares.
En nuestra opinión las deformidades angulares en pacientes esqueléticamente inmaduros son la indicación más apropiada de la distracción fisaria particularmente si la deformidad está localizada en la fisis-metáfisis y si hay un acortamiento asociado a la deformidad.
Basados en nuestra experiencia con las deformidades angulares sin puentes óseos y en otros trabajos experimentales, llevamos unos años utilizando también la distracción fisaria para tratar las deformidades angulares y acortamientos debidos a la existencia de puentes óseos sin realizar la resección de los mismos, con resultados muy positivos. Entre las ventajas de este método, destaca la de que con este método no ha sido necesaria ninguna intervención quirúrgica a nivel del puente óseo para resecarlo, dado que con la simple distracción se ha conseguido su disrupción. La distracción fisaria en el tratamiento de los puentes óseos se indica en los casos en que el puente óseo no excede del 50% de la totalidad del cartílago fisario afecto.
De todos modos, dado que todavía no tenemos resultados experimentales concluyentes sobre la recidiva del puente óseo y/o la deformidad angular después de la utilización de este método, por el momento sólo lo indicamos en pacientes cercanos a la madurez esquelética y especialmente cuando presentan acortamiento asociado, dejando, como hemos mencionado, la técnica de Langesnkiöld para los niños más jovenes (< 11 años de edad aprox.).
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